Вирусный миокардит: причина, симптомы, диагностика и лечение

Около трети пациентов с миокардитом переносят это заболевание без симптомов либо с незначительными проявлениями, мало обращающими на себя внимание, особенно на фоне основного вирусного заболевания, симптомы которого выходят на первый план.

Большая часть жалоб пациентов связаны с ощущением боли, которая может напоминать стенокардию: боль за грудиной давящего, сжимающего характера, отдающая в левую руку или область шеи, надплечья. От типичной стенокардии такая боль отличается тем, что возникает в покое (вне связи с физической нагрузкой), длится часами и сутками (более продолжительная). В некоторых случаях боль носит характер ноющей, тянущей и локализуется в левой половине грудной клетки, реже – под лопаткой.

Помимо боли пациента могут беспокоить чувство нехватки воздуха и необычная одышка на фоне привычной физической нагрузки, например при подъеме по лестнице или быстрой ходьбе. В более тяжелых случаях при развитии сердечной недостаточности на фоне массивного повреждения миокарда одышка начинает беспокоить и в покое, даже когда пациент не шевелится, усиливаясь в положении лежа и уменьшаясь во время присаживания. Параллельно с этим, как правило, появляются отеки мягких тканей: начинают симметрично отекать стопы и голени, при нажатии пальцем на кожу которых остается глубокая, впоследствии медленно исчезающая ямка. Нарастание сердечной недостаточности сопровождается усилением отеков и усугублением одышки, что является предвестником грозного осложнения – сердечной астмы и отека легких.

Другим грозным симптомом может быть нарушение ритма сердечной деятельности (аритмия). При этом человек ощущает перебои в работе сердца или очень частое сердцебиение, пульс становится неровным или перестает определяться, может сильно колебаться артериальное давление. Из-за снижения эффективности работы сердца также развиваются признаки сердечной недостаточности.

В исходе острого вирусного миокардита наступает выздоровление – постепенно уменьшаются и проходят все симптомы, пациент возвращается к повседневной активности. Однако в части случаев миокардит становится хроническим, и тогда воспалительный процесс течет с периодами улучшения и ухудшения, но в отсутствие специфического лечения повреждение миокарда и других тканей сердца продолжается. Другим исходом становится развитие постмиокардитического кардиосклероза и дилатационной кардиомиопатии – состояний сердца, при которых поврежденные воспалением мышцы утрачивают свои свойства и функции. Такой процесс приводит к снижению эффективности сокращения и проявляется симптомами сердечной недостаточности, а также различными аритмиями.

Вирусный миокардит развивается либо вследствие прямого повреждения клеток миокарда различными вирусами, либо при образовании аутоантител и развитии аутоиммунного воспаления на фоне вирусного заболевания. Наиболее часто инфекционными причинами миокардита становятся вирусы гриппа А и В, краснухи, кори, эпидемического паротита, простого герпеса и герпеса зостер (ветряной оспы и опоясывающего лишая), полиомиелита, цитомегаловируса, Эпштейна – Барр, ВИЧ.

Основную массу сердца составляет мышечная ткань, которая образует несколько камер (два предсердия и два желудочка), в определенной последовательности ритмично накапливает и изгоняет из них кровь, работая в качестве насоса и обеспечивая питанием все органы. Однако помимо нее в сердце есть соединительная ткань, которая является «скелетом» органа и служит опорой для мышц, а также формирует клапаны сердца. Кроме того, в сердце имеется особая проводящая система – она генерирует электрические импульсы и проводит их ко всем отделам мышц для ритмичного и последовательного их сокращения. При миокардите могут повреждаться все ткани сердца, чем и обуславливаются симптомы. Снижение сократительной способности миокарда приводит к недостаточности притока артериальной крови к тканям, что влечет за собой нарушение тканевого дыхания, а синхронное нарушение оттока венозной крови от органов и тканей провоцирует образование отеков. Вовлечение в патологический процесс проводящей системы сердца приводит к нарушению проводимости, изменению возбудимости мышц и развитию аритмий. Повреждение соединительной и покровной ткани клапанного аппарата формирует пороки сердца.

Диагноз миокардита является интегральным и устанавливается при наличии совокупности симптомов, данных инструментальной и лабораторной диагностики. Появление жалоб на сердце у пациента с признаками инфекционного заболевания или уже установленным диагнозом вирусной инфекции на любой стадии его развития должно настораживать врача в отношении миокардита. В особенности такое подозрение должно подкрепляться наличием сведений о ранее перенесенном миокардите – аутоиммунном или инфекционном.

При осмотре пациента с миокардитом и развивающейся сердечной недостаточностью могут обращать на себя внимание бледность или цианоз (синюшность) губ и кожного покрова, отеки голеней, увеличенная частота дыхательных движений, пульс слабого наполнения, сниженное артериальное давление. При выслушивании сердца (аускультации) можно выявить приглушенность тонов, в случае развития аритмии – ненормально высокую частоту тонов сердца, перебои, диссоциацию между количеством ударов сердца и частотой пульса на руке.

При электрокардиографии (ЭКГ) можно зарегистрировать как неспецифические изменения показателей, так и нарушения, напоминающие картину острого инфаркта миокарда. Однако в отличие от последнего при миокардите такие изменения сохраняются длительно, контрольные исследования не фиксируют типичную для инфаркта динамику параметров ЭКГ. С помощью данного метода достоверно диагностируют нарушения ритма и проводимости, что позволяет оценить распространение патологического процесса, оценить прогноз заболевания и выбрать тактику лечения.

Ультразвуковое исследование сердца (Эхо-КГ) помогает врачу зарегистрировать увеличение толщины стенок сердца (на фоне воспаления миокарда), наличие изменений клапанного аппарата, оценить объем камер сердца и определить изменение сократительной способности его стенок – как локальной, так и глобальной. Важно также своевременное выявление образовавшихся в камерах сердца тромбов, что может происходить на фоне локального снижения сократимости стенок сердца, а также при аритмиях.

Рентгенография в диагностике миокардита используется для оценки размеров сердца, наличия жидкости в плевральных полостях (это признак сердечной недостаточности).

При проведении лабораторной диагностики выявляют типичные для вирусного инфекционного процесса и воспаления изменения в крови (лимфоцитоз, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка). О повреждении миокарда может говорить увеличение уровней ферментов крови: креатинфосфокиназы (КФК), особенно ее «сердечной» фракции – КФК МВ, а также тропонина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Появление кардиальных антител в крови может говорить о развитии аутоиммунного воспаления.

В лечении вирусного миокардита на разных этапах могут принимать участие врач-инфекционист, кардиолог, аритмолог.

Важно подчеркнуть необходимость профилактики вирусных заболеваний в целях снижения риска развития вирусного миокардита. План вакцинации в РФ включает прививки, предотвращающие развитие таких инфекций, как эпидемический паротит (свинка), корь, краснуха, полиомиелит, а периодическая вакцинация позволяет снизить риски заболевания разными серотипами гриппа.

Лечение вирусного миокардита является многокомпонентным, направленным на само вирусное заболевание, патологические процессы, протекающие в миокарде, а также на те нарушения, которые развиваются при повреждении миокарда.