Болезнь Виллебранда – это наследственное заболевание, при котором в крови содержится малое количество одного из факторов свертывания (фактор Виллебранда, vWF) либо происходит нарушение его функции, вследствие чего развивается патологическая кровоточивость (геморрагический синдром).
Это заболевание считают самым частым среди всех видов генетически обусловленных нарушений в свертывающей системе крови (наследственная коагулопатия). Клинически значимые формы болезни встречаются у двух человек на 10 000 населения, самая тяжелая форма – приблизительно у одного человека на 500 000.
Симптомы
Так как фактор Виллебранда принимает участие в работе свертывающей системы крови, основным проявлением болезни является спонтанная или спровоцированная кровоточивость различной интенсивности и локализации – в зависимости от типа заболевания. По современной классификации выделяют три типа болезни Виллебранда (тип 1, тип 2 с четырьмя подтипами, тип 3). Самым частым является первый – он встречается в 70 % случаев, второй – реже (25 %), третий тип обуславливает 5 % случаев.
При первом и втором типах болезни развивается преимущественно микроциркуляторная кровоточивость: пациенты предъявляют жалобы на спонтанное или спровоцированное незначительным воздействием появление небольших кровоизлияний в коже: синяков, гематом (экхимозы), кровотечений из слизистых оболочек (десневых, носовых, уретральных).
Могут наблюдаться обильные и длительные менструальные кровотечения, минимально инвазивные диагностические процедуры также могут приводить к спровоцированному кровотечению, не возникающему в такой же ситуации у пациента без дефицита фактора Виллебранда.
При нескольких подтипах второго типа и третьем типе развивается смешанная кровоточивость: помимо микроциркуляторных наблюдаются гематомные кровоизлияния – например, в суставы, в мягкие ткани с образованием крупных гематом, в забрюшинное пространство.
Третий тип заболевания чаще других приводит к развитию жизнеугрожающих кровотечений: в желудочно-кишечном тракте, центральной нервной системе (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние), в область мягких тканей и органов шеи.
Отличительной особенностью кровоточивости при генетически детерминированных коагулопатиях является длительность кровотечения, составляющая не менее десяти-пятнадцати минут, либо возможны отсроченные кровотечения – в течение семи-десяти дней после травмы или хирургического вмешательства.
Причины
Болезнь Виллебранда обусловлена генетическими мутациями (известно около трехсот их вариантов) в гене фактора Виллебранда (ген VWF), который кодирует продукцию этого самого фактора, представляющего собой сложный белок. Основные функции фактора Виллебранда сводятся к склеиванию тромбоцитов крови между собой и их фиксации в месте повреждения сосудистой стенки. Кроме того, функция этого белка напрямую связана с активностью другого фактора свертывания – антигемофильного глобулина (VIII фактор), эффективность работы которого закономерно нарушается при недостаточности фактора Виллебранда.
Среди других факторов среды и организма, влияющих на течение заболевания, выделяют аутоиммунные заболевания, инфекционные и асептические воспаления, беременность, физические и психоэмоциональные нагрузки и травмы, а также группы крови.
Диагностика
Кровоточивость может быть симптомом множества заболеваний – как генетических, так и иного происхождения, поэтому основой диагностики является сопоставление клинических симптомов и данных осмотра, истории заболевания человека и его семьи (кровоточивость у родственников первой степени родства) с результатами лабораторной диагностики.
При лабораторной диагностике проводят биохимический и клинический анализ крови с обязательным подсчетом количества тромбоцитов, анализ коагулограммы с определением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена.
Для дальнейшей оценки системы гемостаза исследуют уровни факторов свертывания в крови и их кофакторную активность (FVIII, vWF:RCo, vWF:Ag). Кроме того, врач может рекомендовать исследование агрегации тромбоцитов под воздействием различных веществ (ристоцетин, аденозинфосфат, тромбин, адреналин и т. д.).
При наличии показаний проводят диагностику в целях поиска источника кровотечения – например, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ректороманоскопию и/или колоноскопию, эндоскопическое исследование мочевого пузыря (цистоскопию) и пр. Оценку локализации и размеров гематом во внутренних полостях и органах проводят с помощью ультразвуковых методов, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Лечение
Лечение болезни Виллебранда проводят путем возмещения функционально неполноценных факторов свертывания крови – как профилактически, так и на фоне продолжающегося кровотечения. Так как болезнь может быть частью комплексного генетического дефекта, может потребоваться соответствующая терапия других нарушений, не связанных напрямую с дисфункцией фактора Виллебранда (например, введение гормонов, антифибринолитиков и десмопрессина).
При необходимости любого хирургического лечения пациента с болезнью Виллебранда (связанного с данной коагулопатией или нет) следует контролировать активность факторов свертывания крови и создавать адекватный фон путем заместительной терапии концентратами факторов свертывания. Кроме того, предпочтительнее хирургические вмешательства проводить в специализированных центрах и с участием специалистов, имеющих опыт работы с такими пациентами.
В дополнение к заместительной терапии во время проведения любого оперативного лечения (включая удаление зуба, ЛОР-операции), а также при лечении кровотечений рекомендовано использовать ингибиторы фибринолиза – транексамовую и аминокапроновую кислоты.
Для диагностики и лечения болезни Виллебранда следует обратиться к гематологу.
