Мигрень: причины, симптомы, диагностика и лечение

Мигрень не ограничивается только приступами интенсивной головной боли. Существует понятие мигренозного континуума, в котором выделяют четыре фазы:

1-я фаза – продромальная, встречается у 50 % пациентов, может длиться до 48 часов. Это «предчувствие» приступа, которое человек ощущает за 1–2 дня до развития ГБ.

Характерные симптомы:

• неспецифические: трудности концентрации внимания, снижение настроения, раздражительность, нетерпимость к окружающим, пищевые пристрастия, озноб, зевота, повышенная чувствительность к запахам и др.;
• специфические: фото- и фонофобия (повышенная свето- и звукочувствительность), аллодиния (боль, возникающая при воздействии безболевых раздражителей, например при легком прикосновении), тошнота/рвота симптомы.

2-я фаза – мигренозная аура, короткий период полностью обратимых неврологических симптомов, предшествующих или возникающих в начале головной боли. Она наступает вследствие распространения электрической волны от зрительной коры далее по полушариям мозга. Аура встречается у 15–20 % людей с мигренью. Симптомы ауры можно разделить на «позитивные» (вспышки света, мерцающая зигзагообразная линия перед глазами, ощущение покалывания) и «негативные» (выпадение поля зрения или онемение в руке).

Для ауры характерно постепенное нарастание симптомов в течение 5–20 минут с последующим плавным регрессом. Продолжительность ауры обычно не превышает часа. В типичных случаях после регресса ауры следует фаза головной боли, однако если она не развивается, то речь идет об «обезглавленной» мигрени, или «изолированной» ауре.

3-я фаза – головная боль. Цефалгический синдром при приступе мигрени имеет свои особенности. Это сильная пульсирующая головная боль, как правило, односторонней локализации в лобно-височной области, в районе глаза и затылка, которая усиливается при физической нагрузке и резких движениях, сопровождается тошнотой и/или рвотой, повышенной чувствительностью к дневному свету (фотофобия) и звукам (фонофобия). Головную боль при мигрени трудно перетерпеть, делать повседневные дела становится невозможно – человек гасит свет в комнате, зашторивает окна, выключает телевизор, ложится и накрывается с головой одеялом, чтобы облегчить свое состояние. Продолжительность может быть от 4 до 72 часов подряд.

4-я фаза – стадия разрешения (постдрома). Наступает после стихания головной боли. Может проявляться усталостью, раздражительностью, трудностями с концентрацией внимания, снижением настроения или, наоборот, эйфорией.

До 70 % пациентов имеют наследственную предрасположенность. При этом если мигренью страдает мать, то риск мигрени у ребенка 72 %, если отец – 20 %, если оба родителя – около 90 %. Нейроны (клетки) головного мозга и спинномозгового ядра тройничного нерва у людей с мигренью более возбудимы (активны), чем у остальных. Приступ боли начинается из-за того, что сверхактивные нейроны легче поддаются провоцирующим триггерам, что приводит к выделению особых белков (например, кальцитонин-ген родственного пептида – CGRP), которые провоцируют воспаление и активацию болевых рецепторов стенки сосудов твердой мозговой оболочки. Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, отвечающую за чувствительность, что создает ощущение пульсирующей головной боли.

Наиболее частые триггеры мигрени:

• диетические: голод, нерегулярный прием пищи, обезвоживание, некоторые продукты (например, сыр, шоколад, орехи, копчености, цитрусы, кофе), алкоголь (особенно красное вино) и др.;
• гормональные: менструация, овуляция, прием комбинированных оральных контрацептивов и др.;
• психологические: стресс, тревога, депрессия, усталость, расслабление после стресса;
• интенсивная физическая нагрузка;
• недостаток или избыток ночного сна;
• изменения погоды;
• духота, яркий или мерцающий свет, шум, пребывание на высоте, авиаперелеты с пересечением нескольких временных поясов и др.

Лечением мигрени занимается врач-невролог общего профиля или специалист по головной боли – цефалголог.

Диагноз мигрени является исключительно клиническим, то есть основан на жалобах пациента, данных анамнеза (истории заболевания), тщательном анализе характеристик ГБ и их соответствия диагностическим критериям. При объективном осмотре в неврологическом статусе (осмотр невролога) патологии не выявляется.

У пациентов с мигренью дополнительные методы исследования: лабораторные анализы, ЭЭГ, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, нейровизуализация, исследование глазного дна – неинформативны, поскольку не выявляют специфических изменений, которые могут служить причиной развития болевого синдрома.

Таким образом, для постановки правильного диагноза и назначения эффективного лечения достаточно грамотного осмотра врача-невролога. Дополнительные методы обследования могут понадобиться только при выявлении «симптомов опасности», которые свидетельствуют об иных причинах развития схожей по характеристикам головной боли.

На первичном приеме невролог обычно рекомендует начать вести дневник головной боли, в котором нужно отмечать ее интенсивность, например по шкале от 0 до 10 (где 0 – отсутствие боли, 10 – самая сильная боль), продолжительность, связь с менструальным циклом и некоторые другие подробности. Такой дневник помогает объективизировать картину заболевания, вовремя заподозрить хронизацию процесса и, конечно, оценить эффективность проводимой терапии.

Лечение мигрени включает купирование приступа, профилактическую терапию и немедикаментозные методы.

Купирование приступа направлено на уменьшение интенсивности и длительности болевого эпизода. Для развития своевременного и ожидаемого эффекта важно принимать лекарство в адекватной дозе в самом начале приступа. Препараты для купирования приступа мигрени можно разделить на специфические и неспецифические.

В качестве неспецифической терапии используются простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) для купирования приступов умеренной интенсивности. Предпочтительным является применение однокомпонентных препаратов – содержащих в своем составе одно вещество. Самолечение недопустимо, даже если препарат кажется хорошо знакомым. Перед приемом следует обязательно проконсультироваться с врачом, так как важно подобрать «работающую» дозировку и кратность приема. Очень важно избегать избыточного применения обезболивающих препаратов – не более 15 раз в месяц, так как есть риск развития осложнения – абузусной (лекарственно-индуцированной) головной боли, которая значительно ухудшает течение мигрени: голова болит буквально без перерыва и эффект от приема обезболивающего стремится к нулю.

К специфической терапии приступа мигрени относятся агонисты 5-HT₁- серотониновых рецепторов (триптаны). Триптаны предпочтительны для пациентов с исходно тяжелыми приступами и выраженной дезадаптацией, а также при отсутствии эффекта от препаратов первой линии. Однако риск развития абузусной головной при избыточном их приеме еще выше. Триптаны должны приниматься не более 10 раз в месяц.

При развитии хронической мигрени, когда частота приступов достигает 8 и более в месяц, либо в случаях, когда человек слишком тяжело переносит приступы и вынужден брать больничный на несколько дней, рекомендуется профилактическая терапия, которая направлена на снижение частоты и интенсивности приступов. Назначение профилактической терапии имеет много нюансов, она подбирается индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний, переносимости и кратности приема лекарства. В настоящее время при лечении хронической мигрени доказана эффективность антидепрессантов, противоэпилептических препаратов, гипотензивных (снижающих артериальное давление) и многих других таблетированных средств.

Кроме того, применяются инъекции ботулинического токсина типа А (БТА), который также используют в косметологии, однако вводить токсин в случае мигрени может только врач-невролог (при этом, помимо лечения боли, морщин тоже станет меньше). Ботулинотерапия – высокоэффективное профилактическое лечение хронической мигрени, признанное во всем мире. БТА может быть использован в качестве монотерапии первой линии или совместно с таблетированными препаратами и может назначаться при неэффективности другого профилактического лечения. Для БТА разработаны специфические схемы лечения (протокол введения препарата) и дозы, нарушение которых ведет к неэффективности терапии и нежелательным явлениям.

Одним из последних открытий стали препараты моноклональных антител, подавляющие действие CGRP. Они показали высокую эффективность и безопасность, к тому же инъекции таких лекарств делаются раз в 1–3 месяца, что в ряде случаев позволяет отказаться от ежедневного приема таблеток.

Важно понимать, что хроническая мигрень не формируется за один день и, безусловно, лечение требует длительного времени – часто прием препаратов назначается на полгода и более.

Большую роль в достижении положительного эффекта играет немедикаментозная терапия, к которой относят модификацию образа жизни и избегание провоцирующих триггеров:

• соблюдение режима труда и отдыха;
• гигиену сна: следует ложиться и вставать в одно и то же время, в том числе в выходные и праздничные дни; не спать в дневное время; иметь в спальне плотные шторы, удобную кровать; за час до сна исключать контрастные водные процедуры, работу за компьютером, просмотр телевизора и/или гаджетов;
• здоровое и регулярное питание, исключение употребления провоцирующих приступ продуктов;
• адекватный питьевой режим (1,5–2 литра воды в день);
• умеренные кардионагрузки (прогулки на свежем воздухе, бег, утренняя зарядка и др.);
•  отказ от вредных привычек;
• применение методов когнитивно-поведенческой терапии, рекомендованных психологом, поможет преодолеть дискомфорт, сопутствующий мигрени.

Умеренной эффективностью в комплексной терапии при мигрени обладают биологическая обратная связь (БОС) по электромиограмме, постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия. При формах мигрени, устойчивых ко всем видам лекарственной терапии, возможно применение методов нейромодуляции (неинвазивная чрескожная стимуляция I ветви тройничного нерва аппаратом CEFALY, транскраниальная электростимуляция и транскраниальная магнитная стимуляция).