Грыжа межпозвоночного диска

Грыжи МПД чаще всего встречаются в пояснично-крестцовом и шейном отделах, так как эти сегменты наиболее подвижны, а следовательно, больше подвержены износу. Самой распространенной является поясничная боль, шейная – вторая по частоте жалоб.

В большинстве случаев грыжи МПД бессимптомны. Боль в спине появляется по нескольким причинам, может проявляться по-разному и зависит в первую очередь от направления, в котором распространяется грыжа (а вовсе не от размера) и выраженности воспалительной реакции организма на смещение пульпозного ядра. Важно понимать, что сама по себе грыжа МПД не болит – боль возникает при сдавлении окружающих тканей.

Так, источником болевого синдрома могут быть мягкие ткани. Длительная статическая или повторяющаяся динамическая нагрузка вызывает микроповреждения мышц, связок, капсул суставов, межпозвонковых дисков. В ответ на травматизацию возникает асептическая (неинфекционная) воспалительная реакция и, как следствие, болевой синдром. В ответ на боль развивается рефлекторный мышечный спазм, который обеспечивает защитную физиологическую иммобилизацию (обездвиженность) пораженного сегмента. Но и сам мышечный спазм является болезненным и вызывает усиление симптомов – таким образом формируется порочный круг: «спазм – боль – спазм». Клинически мышечный болевой синдром характеризуется уплотнением и болезненностью паравертебральных мышц спины, то есть тех мышц, которые расположены вдоль позвоночника. Боль может быть постоянной или провоцироваться физической нагрузкой, в основном имеет тянущий характер, ощущается в виде напряжения или спазма в мышцах спины, кроме того, при пальпации мышц пораженного отдела позвоночника определяются резко болезненные точки.

Другой причиной развития болевого синдром может быть сдавление грыжей МПД корешка спинного мозга, при этом развивающийся воспалительный процесс приводит к отеку (увеличению в объеме окружающих тканей), что ведет к еще большему сдавлению. Появляется так называемый корешковый болевой синдром, который помимо боли в спине распространяется на руку, грудную клетку или ногу, при этом боль локализуется участком по типу полоски или струны. Часто пациенты описывают боль и/или онемение, распространяющиеся от шеи к пальцам кисти, или боль от ягодицы по задней поверхности ноги к пятке. Боль может быть жгущего или простреливающего характера, усиливаться при физической нагрузке или длительном статическом положении.

Так спинномозговой корешок имеет не только чувствительные, но и двигательные волокна, при его длительном сдавлении постепенно могут развиваться и двигательные нарушения, которые проявляются слабостью в руке или в ноге. При поражении на шейном уровне может появиться неловкость при подъеме руки, быстрая утомляемость в кисти и пальцах (например, становится тяжело нести сумку или поднять полный чайник). В случае патологического процесса в поясничном отделе может появиться пришлепывание стопы при ходьбе или отставание ноги при подъеме по лестнице.

Позвоночный столб состоит из состоит из 32–33 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых (соединенных в крестец) и 3–4 копчиковых, – между которыми расположены 24 межпозвоночных диска. Дуга позвонка ограничивает сзади и с боков позвоночное отверстие. Располагаясь одно над другим, отверстия позвонков образуют позвоночный канал, в котором проходит спинной мозг – нервный тяж, обеспечивающий связь головного мозга с органами посредством корешков, спинномозговых и периферических нервов, отвечающих за движения конечностей, туловища и их чувствительность.

Тела позвонков соединяются межпозвонковыми дисками, которые представляют собой волокнистый хрящ, напоминающий по форме пончик. В нем различают центрально расположенное мягкое студенистое ядро и окружающее его жесткое фиброзное кольцо. Эти компоненты образуют прочную структуру, способную выдерживать высокое давление. Ядро представляет собой гелеобразную массу, богатую водой, оно осуществляет опорную и амортизирующую функции. Кольцо же является твердой волокнистой структурой и обеспечивает, хотя и не очень большой, объем движений между позвонками, а также ограничивает чрезмерное переразгибание и является важнейшим стабилизирующим элементом позвоночного столба. В норме МПД располагаются между телами позвонков. Если они выходят за пределы данного пространства, то речь идет о протрузии (при этом фиброзное кольцо остается целым) и в дальнейшем – о грыже МПД. 

Таким образом, грыжа МПД – это пролабирование (выпячивание) пульпозного ядра через дефект фиброзного кольца за пределы позвонка.

Единой причины, влекущей за собой дегенеративные изменения и появление грыжи МПД, не существует. Судя по всему, к этому приводит множество факторов. Возраст от 30 до 60 лет, постоянная осевая нагрузка (поднятие тяжести, длительное сидение или стояние), недостаточная физическая активность, ожирение, «неподготовленные» резкие движения, переохлаждение, стрессы являются общепризнанными факторами риска развития боли в спине. Интересно, что сосудистые факторы риска, такие как курение, гипертензия (повышение артериального давления), сахарный диабет, повышают вероятность дегенерации (разрушения) диска. Такая взаимосвязь может быть объяснена поражением мелких сосудов и капилляров, снабжающих кровью структуры позвоночного столба.

Основным клиническим проявлением грыжи МПД является боль. С такой жалобой пациент приходит к врачу общего профиля или терапевту, которые, скорее всего, порекомендуют консультацию невролога. На приеме проводятся тщательный сбор жалоб, анамнеза (истории развития заболевания) и клинический неврологический осмотр, при котором определяют уровень поражения, тип, интенсивность, локализацию и характер боли, наличие чувствительных нарушений (онемение, покалывание) или двигательных расстройств (неловкость, слабость в конечностях, снижение рефлексов). Только специалист может определить, действительно ли боль связана с наличием грыжи МПД или она обусловлена рефлекторным мышечным спазмом околопозвоночных мышц, нарушением функции межпозвонковых суставов либо иными причинами. 

При необходимости назначаются дополнительные обследования, в основном к ним относятся методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) того отдела позвоночника, в котором заподозрен патологический процесс. Эти методы позволяют получить изображение структур позвоночника, за счет чего удается распознать не только грыжу, но и ее стадию, а также степень сдавления корешков и спинного мозга. Среди методов лучевой диагностики преимущество отдается МРТ: этот вид исследования позволяет лучше визуализировать мягкие ткани (в том числе саму грыжу). Рентгенография позвоночника позволяет выявить искривления и другие аномалии позвонков, однако определяет лишь косвенные признаки грыжи.

Лечение

Выявленная при МРТ грыжа МПД – не приговор и не является обязательным показанием к операции. Основными задачами лечения являются купирование болевого синдрома и предупреждение хронизации процесса, в первую очередь консервативными методами – медикаментозной и немедикаментозной терапией.

Общепринятые подходы к терапии боли в спине при грыже МПД:

1. Реабилитационно-восстановительное лечение, физиотерапия.

2. Медикаментозная терапия.

3. Интервенционные методы.

4. Хирургическое лечение.

Средство первой линии для лечения болевого синдрома при грыже МПД – лечебная физкультура. Унифицированного комплекса упражнений в настоящее время не существует. Выбор лечебной гимнастики основывается на предпочтениях пациента, условиях его жизни, физической форме. Грамотная мануальная терапия и массаж также обладают высокой эффективностью в лечении боли – как сами по себе, так и в сочетании с лечебной физкультурой. Физиотерапия: лазеро- и магнитотерапия, интерференционный ток, терапевтический ультразвук – имеют слабо выраженный терапевтический эффект и могут применяться как дополнительная мера. Местное согревание дает непродолжительное уменьшение боли. Важно, что при обострении заболевания обязательно нужно продолжать обычную физическую активность (настолько, насколько это возможно), так как постельный режим задерживает выздоровление.

Лекарственные препараты: применяется противовоспалительная, противоотечная терапия, препараты, действие которых направлено на снятие мышечного спазма (миорелаксанты), антидепрессанты, противосудорожные средства, пластырь с капсаицином, средства для улучшения трофики (питания) в сдавленном корешке (витаминные комплексы). Вовремя начатая и правильно проводимая медикаментозная терапия в большинстве случаев приводит к полному регрессу болевого синдрома. Грыжа диска остается на месте, имея прежние размеры и локализацию, но благодаря лечению воспаления и уменьшения отека происходит регресс сдавления окружающих тканей и болевого синдрома.

Под интервенционными методами лечения понимают локальные инъекции (блокады) и денервационные (разрушение болевых нервных окончаний, например механически, с использованием лазера и др.) методы.

Для блокады обычно используют комбинацию из местного анестетика, обеспечивающего быстрое обезболивание, и глюкокортикостероидного (гормонального) препарата, который оказывает противовоспалительное действие и поддерживает анальгетический эффект. Инъекции можно делать в любую структуру: мышцу, сустав, корешок, эпидуральное пространство, межпозвонковый диск. Внутримышечные инъекции являются наиболее распространенным вмешательством. Препараты, как правило, вводят в наиболее болезненную мышцу. В большинстве случаев такая манипуляция сразу приносит облегчение, но на непродолжительное время. Поэтому сами инъекции не могут обеспечивать долгосрочный эффект, необходимо сочетать их с другими способами лечения.

Наиболее частыми ошибками пациентов с болью в спине являются: несвоевременное обращение за медицинской помощью, самолечение, неадекватное и неполное обезболивание, прием противовоспалительных препаратов в неверной дозе, коротким курсом или от случая к случаю. Все это ведет к хронизации болевого синдрома, который требует отдельного внимания и тяжелее поддается лечению.

В случае неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев, выраженного неврологического дефицита (быстрое развитие двигательных нарушений, грубое нарушение чувствительности), нарастания симптоматики на фоне лечения ставится вопрос о хирургическом вмешательстве. Каждый случай рассматривается индивидуально для определения целесообразности и объема операции. В настоящее время используются методики, которые позволяют «встать на ноги» без боли уже на следующий день после хирургического вмешательства.

Лечением грыжи МПД занимается врач-невролог, для решения вопроса об оперативном лечении проводится консультация нейрохирурга.