Болезнь Боткина (вирусный гепатит А) – это острое инфекционное вирусное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественно водным, пищевым и бытовым путями передачи, повреждением клеток печени и доброкачественным течением с формированием пожизненного иммунитета к его возбудителю.
Заболевание распространено повсеместно, однако заболеваемость гепатитом А выше в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Южной Америки: около 90 % детей в возрасте 5–10 лет уже имеют в крови антитела к ранее перенесенной болезни. Заболеваемость гепатитом А существенно ниже в странах севера Европы, Австралии, Японии, США. Определена четкая зависимость заболеваемости от социального, экономического и культурного развития общества – недаром гепатит А входит в группу «болезней немытых рук».
Симптомы
Вирусный гепатит А имеет характерную цикличность развития: инкубационный период, преджелтушный и желтушный периоды, период выздоровления (реконвалесценции).
Инкубационный период длится от 4 до 50 дней (в среднем 15–30), когда симптомов заболевания нет.
Преджелтушный период может иметь продолжительность от 1 до 10 суток и проявляется общей слабостью, недомоганием, повышением температуры тела, отсутствием аппетита и тошнотой. Может появляться боль в животе различного характера и локализации, иногда «симулируя» хирургическое заболевание. В течение этого периода происходит увеличение размеров печени (иногда и селезенки), темнеет моча, появляются пятна белого цвета в кале (признак нарушения выделения желчных пигментов).
Желтушный период начинается с постепенного появления желтушного окрашивания кожи, слизистых оболочек и склеры глаз; выраженность желтухи и ее оттенки могут быть разными. Возможно присоединение кожного зуда. Как правило, с развитием желтухи уменьшаются симптомы интоксикации и общего недомогания, печень приобретает высокую плотность, выявляемую при ощупывании, сохраняются ее увеличенные размеры, кал становится полностью обесцвеченным (ахолия кала), моча сохраняет темный цвет (холурия). Длительность периода – от 7 до 14 дней.
Период реконвалесценции начинается при исчезновении желтушного окрашивания кожного покрова и слизистых, восстановлении привычного цвета физиологических отправлений. Постепенно восстанавливаются нормальные размеры печени и селезенки, приходят в норму показатели крови. Продолжительность периода – от нескольких недель до полугода.
Заболевание заканчивается выздоровлением, хронического течения или носительства вируса гепатита А не бывает, однако встречаются редкие случаи обострений и рецидивов. При таком течении гепатита в первые несколько месяцев после выздоровления отмечают усиление или возобновление симптомов после полного их исчезновения. Тяжелые случаи болезни чаще встречаются в группе пожилых пациентов, у детей гепатит А может протекать со слабо выраженной симптоматикой или практически бессимптомно – лишь около 10 % детей болеют с желтухой.
Причины
Причиной развития заболевания является РНК-вирус гепатита А. В подавляющем большинстве случаев вирус проникает в организм человека через рот – с пищей (алиментарный путь) или водой (водный путь), намного реже происходит заражение при переливании крови (парентеральный путь) или половым путем. После попадания вирусных частиц в кровь они переносятся в клетки печени (гепатоциты) и начинают размножаться (репликация вируса), повреждая гепатоциты и вызывая воспаление, сопровождающееся типичными симптомами гепатита. На фоне массивного разрушения клеток печени вирусные частицы вместе с желчью выходят в просвет кишечника и с каловыми массами выделяются наружу, где загрязняют воду, почву, предметы бытовой среды, прокладывая путь к новому хозяину.
Вирус гепатита А достаточно стоек к воздействиям внешней среды: в загрязненной фекалиями воде он может сохраняться от трех до десяти месяцев, на предметах при комнатной температуре – до одного месяца, выдерживает контакт с кислотами и щелочами.
Факторы риска распространения вируса включают отсутствие безопасного водоснабжения и централизованной канализации, неудовлетворительные санитарные условия бытовой среды в местах проживания и пребывания людей, контакты с инфицированным человеком (общая посуда, предметы гигиены, половые контакты, совместное внутривенное употребление психоактивных веществ), посещение эпидемически неблагополучных районов без предварительной вакцинопрофилактики.
Использование бутилированной питьевой воды, кипячение и другие методы обеззараживания воды из открытых источников, организация надлежащей утилизации канализационных отходов, обработка поверхностей антисептиками и ультрафиолетом, регулярное мытье рук перед едой, до и после посещения общественных мест и уборных позволяют существенно снизить риск заражения.
Диагностика
Основами диагностики являются подробный опрос и осмотр пациента врачом: механизмы распространения вирусного гепатита А и цикл развития заболевания хорошо изучены. Врач сопоставляет данные жалоб, истории заболевания, выявленные при осмотре симптомы и полученные лабораторные показатели крови и мочи – в типичных ситуациях диагноз не вызывает затруднений.
Важно учитывать данные эпидемиологического анамнеза: для вирусного гепатита А характерна сезонность (заболеваемость увеличивается с сентября по декабрь), существенное значение имеют сведения о контактах пациента с больными людьми (с подтвержденным гепатитом А в течение последних 15–50 суток), о поездках в регионы с высокой заболеваемостью в последнее время. Это играет значимую роль как в отношении диагностики гепатита у конкретного пациента, так и для предотвращения дальнейшего распространения заболевания.
При проведении лабораторной диагностики в биохимическом анализе крови можно выявить повышение «печеночных» ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ), повышение прямой фракции билирубина и другие признаки повреждения печени. В моче отмечают появление желчных пигментов, уробилина, а в кале – исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена, за счет чего кал приобретает белый цвет, а моча – темный.
Специфическая диагностика предполагает выявление в крови РНК-вируса (ПЦР) и иммуноглобулинов к гепатиту А: anti-HAV IgM обнаруживается уже на ранних сроках заболевания, а выявление anti-HAV IgG свидетельствует о ранее сформировавшемся иммунитете (после перенесенного заболевания или профилактической вакцинации).
При диагностике с целью оценки (в том числе в динамике) размеров и структуры печени, селезенки и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства чаще используют УЗИ. При необходимости уточнения выявленных при УЗИ очаговых изменений в органах применяют компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
К какому врачу обращаться
Диагностику и лечение болезни Боткина проводит врач-инфекционист, однако при возникновении подозрения на другое заболевание (например, развитие механической желтухи на фоне желчнокаменной болезни, тяжелое течение гепатита с развитием печеночной энцефалопатии и комы) могут быть привлечены другие специалисты: хирург, невролог, реаниматолог.
Лечение
Специфического лечения вирусного гепатита А (противовирусных средств) не существует, поэтому основной целью симптоматической терапии является уменьшение проявлений заболевания: снижение интоксикации, восполнение потерь жидкости в случае рвоты или лихорадки. Следует воздерживаться от приема лекарств и веществ, имеющих гепатотоксическое действие (например, парацетамола, ацетаминофена, алкоголя), усиливающих нагрузку на печеночную функцию по продукции желчи (жирной пищи).
В легких и среднетяжелых случаях заболевания госпитализация не требуется, при тяжелом течении с развитием осложнений или угрожающих жизни состояний пациентов госпитализируют в инфекционный стационар. Кроме того, госпитализация может потребоваться по эпидемиологическим показаниям даже при легком течении болезни – в ситуации, когда невозможно изолировать пациента и обеспечить соблюдение противоэпидемических мер по месту пребывания (например, в детском оздоровительном лагере).
Основная роль в ограничении распространения и заболеваемости вирусным гепатитом А принадлежит профилактике – тщательной гигиене и вакцинации.
