Рефлюкс-эзофагит (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ)

Симптомы ГЭРБ принято разделять на пищеводные и внепищеводные (относящиеся к другим органам и системам организма).

Пищеводные симптомы:

• изжога (отмечается у более чем 80 % пациентов);

• отрыжка кислым, горьким (более 50 %);

• дисфагия (расстройства глотания – около 20 %);

• боли за грудиной, боли в эпигастрии;

• ощущение комка за грудиной, икота, тошнота, рвота;

• повышенное слюноотделение, особенно в ночное время;

• кислый вкус во рту, неприятный запах изо рта.

Развитию рефлюкс-эзофагита способствуют:

• ожирение, при котором меняется расположение органов брюшной полости: желудок как бы подпирается жировыми отложениями, что способствует продвижению пищевой массы вверх;

• переедание, приводящее к чрезмерному растягиванию желудка, снижению скорости его опорожнения;

• наклоны, напряжение брюшного пресса, горизонтальное положение тела сразу после еды (особенно при слабости пищеводного сфинктера);

• прием некоторых лекарственных средств, действующих на тонус сфинктера (нитроглицерин, эуфиллин, седативные препараты, бета-адреноблокаторы, антидепрессанты), а также некоторые продукты питания (шоколад, кофе, крепкий чай, газированные напитки, цитрусовые, томаты, алкоголь);

• курение;

• физическое и нервное переутомление, особенно хроническое.

ГЭРБ сопутствует таким заболеваниям, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка, стеноз привратника, холецистит, склеродермия. Но эту патологию по праву называют заболеванием XXI в. не только из-за ее колоссальной распространенности, но и потому, что рефлюкс-эзофагит тесно связан с такой проблемой нашего времени, как чрезмерные эмоциональные нагрузки, хронический стресс.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ

Когда рефлюкс-эзофагит (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ) проявляется типично: изжогой, отрыжкой, кислым привкусом во рту, болями за грудиной, дисфагией (затрудненным проглатыванием напитков и пищи), повышенным слюноотделением – врачу несложно поставить правильный диагноз и, подтвердив его соответствующими исследованиями, назначить лечение. Но очень часто это заболевание дает симптомы, которые длительное время вводят в заблуждение относительно своей причины и пациентов, и врачей.

ГЭРБ как основа для астмы

Идея, что астма и ГЭРБ взаимосвязаны, не нова. Уже в конце позапрошлого века были медицинские публикации на эту тему. Но до сих пор встречаются ситуации, когда пациенты годами лечатся от астмы, причем часто без эффекта, а лечащему врачу не приходит в голову провести обследование пациента на предмет рефлюкс-эзофагита. А между тем в исследованиях прослеживается четкая взаимосвязь между тяжестью процесса в пищеводе и тяжестью течения бронхиальной астмы. И, что самое важное, на фоне терапии ГЭРБ у таких пациентов, как правило, снижается потребность в бронхолитиках, уменьшается число приступов, что свидетельствует о положительной динамике в лечении бронхиальной астмы.

Говорящая статистика: ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10–70 % случаев. Особенностью кашля и приступов удушья при астме, связанной с ГЭРБ, является преимущественно ночное их возникновение, днем проявления минимальны. Пациенты довольно часто при опросе говорят, что имеется связь кашля и приступов удушья с едой и появлением изжоги. При осмотре отмечаются факторы риска развития ГЭРБ (ожирение, избыточный вес), курение, которое не только вызывает «бронхит курильщика», но и является одной из основных причин развития ГЭРБ. По данным клинических исследований, от 30 до 60 % всех пациентов с диагнозом «бронхиальная астма» или «хронический бронхит» на самом деле страдают ГЭРБ.

Кроме бронхиальной астмы к внепищеводным проявлениям ГЭРБ относят хронический бронхит, рецидивирующие пневмонии. Основные механизмы развития бронхолегочных симптомов:

• рефлекторный, при котором содержимым желудка, попадающим в пищевод, раздражаются рецепторы nervus vagus, находящиеся там;

• повреждение бронхиального дерева непосредственно кислым содержимым при аспирации (попадании его в дыхательные пути).

И в том, и в другом случаях эффективно лечение антисекреторными препаратами.

Поступление желудочного содержимого в пищевод, а затем в ротовую полость приводит к изменению рН слюны в кислую сторону. Слизистая ротоглотки реагирует на кислоту воспалением десен, поражением голосовых связок, повреждением эмали зубов. Пациенты долго и безрезультатно лечатся от хронических фарингитов, борются с охриплостью голоса, воспалением красной каймы губ и бесконечно лечат зубы. Также они могут предъявлять жалобы на крайне неприятный запах изо рта, боли в зубах и нижней челюсти, шее, чувство кома в горле, заложенность носа. Хронические ларингиты, фарингиты, риниты, синуситы, отиты – частое явление у людей с не диагностированным и, соответственно, не леченным рефлюкс-эзофагитом. Заподозрить ГЭРБ у таких пациентов при осмотре помогают отечный язык с фестончатостью боковых поверхностей, очаги десквамации (отслаивания) на спинке языка, эрозии твердых тканей зубов.

Сочетание ГЭРБ и ЛОР-заболеваний выявляется в 88,5 % случаев. У больных с ГЭРБ с хроническим резистентным синуситом состояние улучшается после трехмесячного курса антисекреторной терапии, что также подтверждает причинно-следственную связь между этими патологическими состояниями.

Кардиальный (сердечный) синдром (боли за грудиной, аритмии) развивается при ГЭРБ из-за раздражения рецепторов слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка, что приводит к его хаотическим сокращениям в нижней трети, спазму его мышц, которые и могут быть причиной болевых ощущений, воспринимающихся человеком как сердечные. Такой приступ способен посредством включения разнообразных реакций и рефлексов приводить к уменьшению кровоснабжения миокарда и вызывать истинную сердечную боль. Кроме того, каждый врач должен помнить, что ряд препаратов (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, нитраты) способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и прогрессированию течения ГЭРБ. У 50 % пациентов с ангинозными болями в грудной клетке их причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс.

Опрос и осмотр пациента могут помочь врачу общей практики заподозрить наличие рефлюкс-эзофагита. При жалобах пациента на частую изжогу (более одного раза в неделю в течение последних 12 месяцев), возникающую, как правило, после еды, на отрыжку кислым или горьким, на периодические проблемы с глотанием, боли в эпигастрии, за грудиной, частые эпизоды тошноты, рвоту, кислый вкус во рту (особенно по утрам) его необходимо направить к гастроэнтерологу для консультации. Дополнительную информацию дает осмотр: отечный язык с фестончатостью по краям, отпечатками внутренних поверхностей зубов, на спинке языка могут присутствовать более розовые пятна (зоны повреждения эпителия), эрозии твердых тканей зубов.

Среди исследований, которые может назначить гастроэнтеролог, наиболее важным и информативным является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При помощи эндоскопического аппарата врач осматривает внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет оценить состояние слизистой этих органов, выявить наличие отечности, покраснения, эрозий, язв, сужений, рубцов, расстройства моторики, определить степень воспалительного процесса. По степени тяжести эрозивный рефлюкс-эзофагит по эндоскопической картине подразделяется на 4 степени: A, B, C и D. При необходимости биопсийными щипцами берется на анализ часть ткани из всех измененных участков. Биопсия при эндоскопии является наиболее надежным методом диагностики пищевода Барретта. ЭГДС – это базовой метод исследования.

Если нужно, врач назначит и дополнительные анализы и тесты:

• Рентгенография с барием (прием пациентом раствора бария с последующим рентгенологическим исследованием) позволяет выявить тяжелый и средней тяжести эзофагит. Но при эзофагите легкой степени этот метод дает мало информации.

• При эндоскопически негативной ГЭРБ (когда при наличии симптомов и отсутствии лечения врач не выявляет при эндоскопическом исследовании никаких признаков повреждения слизистой оболочки) важным методом обследования является мониторинг рН. Это диагностическая процедура, позволяющая измерять кислотность в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Суточная рН-метрия проводится в течение 24 часов с помощью тонкого трансназального (вводимого через нос) зонда, который вводится пациенту под контролем эндоскопа. Зонд не мешает пациенту вести нормальный образ жизни. Кроме зонда во втором межреберье закрепляется электрод, на поясе – регистратор. Мониторинг рН позволяет поставить правильный диагноз у больных с внепищеводными (атипичными) проявлениями ГЭРБ (болями в груди, бронхиальной астмой, хроническими ларингитами), а также решить вопрос об оперативном вмешательстве, выяснить его эффективность, как и эффективность медикаментозного лечения.

Если выявляется 50 и более эпизодов снижения рН ниже 4, то это считается доказательством наличия ГЭРБ. У некоторых пациентов регистрируется менее значительное снижение рН пищевода, но если эти эпизоды совпадают с возникновением симптомов пищеводных и внепищеводных, то это диагностируется как «гиперчувствительный пищевод».

• Для подтверждения диагноза ГЭРБ используется тест Бернштейна. В пищевод вводят слабый раствор соляной кислоты, чтобы спровоцировать возникновение симптомов, характерных для ГЭРБ: изжоги, боли за грудиной. Затем вводится физиологический раствор, который снимает все эти симптомы. Однако чувствительность теста снижается при наличии атипичных симптомов.

• Пищеводная манометрия – определение давления нижнего пищеводного сфинктера важно для принятия решения об оперативном лечении. Для этого в пищевод помещается трубка, оснащенная прибором, измеряющим параметры работы мышц. Исследование может проводиться вместе с 24-часовым рН-мониторингом.

Лечение ГЭРБ требует индивидуального подхода. Очень важно изменить образ жизни, который способствует развитию патологического процесса. Каждый человек, столкнувшийся с этим заболеванием, должен четко уяснить, что без изменения образа жизни и соблюдения определенных правил (прежде всего, связанных с питанием) надолго забыть о рефлюкс-эзофагите не получится.

При рефлюкс-эзофагите наблюдается заброс содержимого желудка в пищевод. Это связано с уменьшением тонуса сфинктера, отделяющего полость желудка от пищевода. Причинами снижения тонуса могут служить гормональные изменения, лекарственные средства (холинергические вещества, седативные, снотворные, бета-блокаторы, нитраты, теофиллин и др.), некоторые продукты (жирная и жареная пища, шоколад, кофе, газированные напитки, цитрусовые, томаты, алкоголь), никотин. Грыжа пищеводного отверстия и последствия медицинских вмешательств также могут способствовать возникновению рефлюкса.

При несомкнутом сфинктере увеличение давления в брюшной полости, а также изменение положения тела приводят к забросу желудочного содержимого в пищевод. Поэтому врачи рекомендуют пациентам следующее (кроме соблюдения диеты и лечения сопутствующих заболеваний):

• не носить тугих поясов и корсетов;

• после еды не ложиться, не наклоняться, не напрягать брюшной пресс;

• принимать пищу дробно – маленькими порциями, 5–6 раз в день;

• ужинать не позднее чем за 3 часа до сна;

• избегать натуживания при дефекации (борьба с запорами);

• отказаться от курения;

• нормализовать вес, если имеется избыточный;

• скорректировать с лечащим врачом прием препаратов, способствующих рефлюкс-эзофагиту;

• следить за осанкой, так как сутулость способствует развитию заболевания;

• бороться с тревожностью, хроническим стрессом.

Лечебная гимнастика, выполняемая регулярно и грамотно, дает возможность не только избавиться от симптомов рефлюкс-эзофагита, но и отказаться от приема лекарственных средств.

Занятия не следует начинать на пике обострения. Лучше, если сначала выполнение упражнений будет контролировать специалист – врач лечебной физкультуры. Если такой возможности нет, стоит найти в Интернете видео, где показано, как правильно делать упражнения. При улучшении состояния не стоит прекращать занятия: если взять за правило делать гимнастику постоянно, то это уменьшит вероятность обострений заболевания или вообще избавит от них. Как правило, все комплексы выполняются натощак, не рекомендуется даже питье во время занятий.

Существуют различные методики, позволяющие укрепить мышцы органов желудочно-кишечного тракта. Это так называемое диафрагмальное дыхание (дыхание животом, а не грудной клеткой), дыхательная гимнастика по Стрельниковой, дыхательные упражнения с утяжелением, с затруднением, задержкой дыхания.

Значимо улучшают состояние аэробные нагрузки: ходьба, скандинавская ходьба, бег трусцой, плавание, езда на велосипеде. Нагрузки можно увеличивать постепенно по мере улучшения.

Основа лекарственной терапии – ингибиторы протонной помпы. Дополнительно могут назначаться антациды, альгинаты, прокинетики.

Врач может назначить грамотное и современное лечение, но оно не будет эффективно, если пациент не станет соблюдать все рекомендации. Поэтому крайне важно, чтобы человек понимал, зачем он принимает тот или иной препарат, почему его нужно использовать именно по прописанной схеме.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – это антисекреторные лекарственные средства, способные значимо снижать продукцию соляной кислоты в желудке. На сегодняшний день это наиболее эффективные и современные препараты, которые применяются для лечения язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода, обеспечивающие уменьшение кислотности и, как следствие, агрессивности желудочного сока. Поскольку симптомы рефлюкс-эзофагита напрямую связаны с воздействием соляной кислоты и пепсина на слизистую пищевода, уже в первые дни использования препаратов из группы ИПП отмечается ощутимый эффект.

При приеме ИПП существуют важные нюансы. Их необходимо правильно принимать: они назначаются до еды, как правило, за 20–30 (максимум 60) минут (при однократном приеме – до завтрака), чтобы препарат успел всосаться и достигнуть максимального количества протонных помп в момент их наивысшей активности. Таким образом, эти средства не работают в формате «по требованию», как, например, антациды, которые связывают уже выделившуюся кислоту. Более того, появление изжоги говорит о том, что процесс выработки кислоты уже завершился, а это означает уменьшение числа активных протонных помп: эффективность ИПП снижается. Максимум антисекреторного эффекта после начала приема ИПП наступает достаточно быстро – на вторые-третьи сутки. В зависимости от тяжести процесса и жалоб пациента врач назначает ИПП один или два раза в день.

Несмотря на то что симптомы рефлюкс-эзофагита при использовании ИПП могут уходить довольно быстро, важно завершить курс приема, который рекомендовал врач. Это необходимо для закрепления результатов терапии, в противном случае все проявления заболевания могут вернуться. Как правило, курс составляет около 4 недель (от 2 до 8), но у пожилых пациентов, у тех, кто имеет внепищеводные симптомы, продолжительность лечения может увеличиваться до 12 недель. В индивидуальном порядке назначается поддерживающая терапия малыми дозами, когда препарат принимается постоянно.

У пациентов с ночными симптомами, когда изжога беспокоит ночью, нарушая сон, схема приема ИПП меняется с утренней на вечернюю: препарат применяется за 30 минут до ужина.

Если терапия не дает эффекта, врач может заменить один препарат из группы ИПП на другой. Также подбирается наиболее эффективная схема: однократный или двукратный прием, дозировка, утренние или вечерние часы.

Диафрагмальное дыхание при рефлюкс-эзофагите

Если, несмотря на медикаментозную терапию, обострения рефлюкс-эзофагита повторяются снова и снова, необходимо освоить диафрагмальное дыхание.

Диафрагмальное дыхание в полной мере можно наблюдать у младенцев: их грудная клетка при вдохах и выдохах остается практически неподвижной, а вот передняя брюшная стенка совершает активные движения. Это происходит из-за работы диафрагмы (мышечной перегородки между грудной и брюшной полостью, в которой имеется отверстие для пищевода): на вдохе ее мышцы сокращаются, купол максимально сжимается и опускается. На выдохе купол диафрагмы расправляется, поднимаясь вверх и выталкивая воздух из легких. Во время взросления мы утрачиваем умение активно дышать с помощью диафрагмы, что приводит к ослаблению ее мышц.

А между тем диафрагмальное дыхание считается наиболее естественным, эффективным и полезным для здоровья. И не только потому, что при таком типе дыхания используется максимальный объем легких (большинство спортсменов дышат именно «животом»), но и потому, что оно способствует борьбе с нервным напряжением и головными болями, одышкой, бессонницей, лишним весом, улучшению кровообращения и иммунной функции. Но что важно в случае пациентов с рефлюкс-эзофагитом – диафрагмальное дыхание способствует борьбе с этим недугом и устранению симптомов посредством повышения тонуса мышц как самой диафрагмы, так и нижнего пищеводного сфинктера.

Упражнения для тренировки диафрагмального дыхания:

1. Лечь на спину, согнуть ноги в коленях, левую ладонь кладем на грудь, правую на живот. Делаем медленный глубокий вдох носом, сохраняя грудную клетку неподвижной, а живот максимально выпячиваем. Выдыхаем – живот опускается. Чтобы упражнение было эффективным, необходимо сделать минимум 50 вдохов-выдохов за один раз (можно отдохнуть после 25 выдохов несколько минут) и повторить его 3–4 раза в течение дня.

2. Дышим животом, как было описано выше, но сидя на стуле и без контроля вдоха-выдоха руками (они лежат на коленях). Выполняем 25 раз, за день – несколько подходов.

3. Сидя на стуле, вдыхаем через слегка приоткрытый рот, живот выпячивается. Выдох производим прерывисто, толчками, сложив рот трубочкой, производя звук «фу». Нужно сделать 10–20 коротких выдохов («фу-фу-фу»), при этом живот постепенно втягивается. Повторяем 10–15 раз несколько раз в день. 

Для обследования и лечения необходимо обратиться к гастроэнтерологу, но первичная консультация возможна у врача общей практики.