Панкреатит острый (воспаление поджелудочной железы)

Первый и обязательный признак панкреатита – внезапно возникшая сильная тупая боль. Она может быть настолько интенсивной, что человек теряет сознание. Иногда ей предшествует чувство тяжести в левом подреберье и верхней части живота. Чаще боль носит опоясывающий характер в верхней части живота, но может ощущаться сильнее в левом подреберье, отдавать в поясницу, за грудину (в этом случае ее ошибочно принимают за боль при инфаркте миокарда). Человек не может найти позу, которая ослабила бы ее. Боль интенсивная, не снимается спазмолитиками и анальгетиками.

Отмечается тошнота, неоднократная рвота, не приносящая облегчения. Также характерны задержка стула и отхождения газов, вздутие живота (сначала верхних отделов, потом целиком). Одним из признаков тяжелого течения является задержка мочи.

Сначала живот мягкий, затем отмечается напряжение брюшной стенки в верхних отделах живота (эпигастрии), затем напряжение распространяется на весь живот.

Кожные покровы бледные, наблюдается холодный липкий пот, иногда отмечается желтоватое окрашивание белков глаз и кожи. На лице, боках, около пупка могут появляться фиолетовые пятна – кровоподтеки. На более поздней стадии заболевания на лице они могут смениться сильным покраснением. Язык и полость рта сухие, язык покрыт налетом.

Температура тела в начале заболевания не превышает 37,5°С, но по мере прогрессирования поражения органа она поднимается.

При развитии заболевания нарастают изменения со стороны других органов и систем: появляется одышка, задержка мочи, падает артериальное давление, на кардиограмме наблюдаются нарушения. Также при поражении поджелудочной железы страдают и клетки, вырабатывающие гормоны, регулирующие уровень сахара в крови, – инсулин и глюкагон (имеет противоположное инсулину действие). Таким образом, симптомом острого панкреатита может быть повышение уровня сахара в крови.

Самые распространенные причины развития острого панкреатита – злоупотребление алкоголем и камни в желчном пузыре. Алкоголь вызывает токсическое поражение ткани поджелудочной железы. При желчнокаменной болезни камень может нарушить отток желчи и секрета поджелудочной железы в 12-перстную кишку, также может происходить заброс желчи в поджелудочную железу, где она вызывает гибель панкреоцитов.

Более редкими причинами (но с теми же механизмами действия) являются:

• токсическое поражение ткани железы (инфекции, например свинка – инфекционный паротит, некоторые лекарственные средства и т. д.);

• нарушение оттока секрета поджелудочной железы, повышение давления в ее протоке (например, из-за опухоли).

Третья группа факторов – это непосредственная травма ткани железы (например, при ударе или как следствие медицинского вмешательства).

В любом случае происходит преждевременное активирование ферментов поджелудочной железы (в норме оно случается только в кишечнике), когда они еще находятся внутри органа, что запускает активные разрушительные процессы. Липаза, «переваривая» липиды, дырявит клеточные стенки, трипсин расщепляет клеточные белки и травмирует стенки сосудов. В результате в самом органе и в окружающей его жировой клетчатке образуются участки мертвых клеток (некроза), кровоизлияния, сильный отек.

У пациентов молодого и среднего возраста чаще встречается панкреатит алкогольной этиологии, у пациентов старшего возраста – из-за желчнокаменной болезни. Женщины страдают панкреатитом в 3–4 раза чаще, чем мужчины.

По тяжести и особенностям течения острый панкреатит подразделяют следующим образом:

1. Панкреатит отечный. Это самая легкая форма, при которой отмечаются единичные некротизированные клетки. Прогноз благоприятный.

2. Панкреатит некротический асептический (без присоединения инфекции). Как правило, форма средней тяжести – это до 50 % поражения ткани железы, при более обширном поражении течение тяжелое.

3. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. Это очень тяжелая форма заболевания.

4. Осложненный панкреатит – панкреатический абсцесс, киста поджелудочной железы, сепсис и т. д.

В первую очередь для постановки диагноза острого панкреатита важны анализ жалоб (характерные симптомы) и выявление возможной причины заболевания (алкогольная интоксикация, травма, наличие желчнокаменной болезни). При остром панкреатите во время осмотра врач может выявить целый ряд характерных симптомов (резкая болезненность в левом пояснично-реберном углу, отсутствие пульсации брюшного отдела аорты и т. п.).

Лабораторная диагностика

На начальной стадии заболевания важное диагностическое значение имеет определение уровня фермента амилазы в крови (при остром панкреатите ее уровень возрастает в 4–6 раз). Также определяют амилазу в моче. В более поздние сроки наблюдается повышение липазы и диастазы.

Делают общий и клинический анализ крови. При деструктивной (некротической) форме панкреатита отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитов, уменьшение количества лимфоцитов.

Также делают анализ крови на содержание глюкозы. При панкреатите ее уровень обычно повышен (проблемы с выработкой инсулина). Обнаруживается глюкоза в моче.

Оценивают состояние печени и желчного пузыря – определяют печеночные пробы, уровень билирубина, щелочной фосфатазы. Ведь желчнокаменная болезнь сама может быть причиной острого панкреатита, но и вторичное поражение возможно: увеличенная из-за отека головка поджелудочной железы мешает оттоку желчи.

Подробный анализ мочи важен для выявления осложнений со стороны почек.

Также делают анализы свертывающей системы крови, которая тоже страдает при панкреатите.

Для оценки прогноза заболевания делают анализ на содержание С-реактивного белка.

Инструментальные методы исследования

Методом скрининга является проведение УЗ-исследования. Оно достаточно показательно, но иногда неинформативно из-за сильного метеоризма. В этом случае при наличии в стационаре соответствующего оборудования можно провести УЗИ с помощью датчика, который помещают внутрь желудка.

«Золотым стандартом» диагностики является проведение КТ. Самым информативным методом является МРТ. Она дает возможность оценить характер и размеры поражения железы, состояние окружающих тканей.

Все исследования необходимо проводить динамически, оценивая развитие заболевания для коррекции терапии.

В случае необходимости проведения пункции очага некроза или абсцесса, промывания брюшной полости, удаления желчного пузыря или камней из него и т. п. проводят лечебно-диагностическую лапароскопию – исследование через проколы передней брюшной стенки, которое позволяет не только оценить состояние органа «своими глазами», но и провести лечебно-диагностические действия с помощью введенных в брюшную полость манипуляторов.

Также проводят рентгенографию грудной и брюшной полости.

Для определения состояния большого дуоденального сосочка – места выхода протока поджелудочной железы и протока желчного пузыря в 12-перстную кишку – проводят гастродуоденоскопию. Иногда оказывается, что сосочек заблокирован камнем или опухолью (например, полипом). Тогда проводят лапароскопическую операцию для восстановления оттока желчи и панкреатического сока в кишечник.

Лечение

При отечной форме острого панкреатита проводят консервативное лечение в хирургическом отделении.

В первую очередь назначают полный голод на 2–3 дня, чтобы исключить стимулирование секреторной функции поджелудочной железы пищей, попадающей в желудок. Пациенту вводят постоянный назогастральный зонд, который доходит до 12-перстной кишки. С его помощью можно как проводить аспирацию содержимого ЖКТ, так и вводить различные питательные и лечебные растворы, минуя желудок.

На область поджелудочной кладут пузырь со льдом для снятия воспаления.

Используют анальгетики, спазмолитики, препараты, блокирующие секреторную функцию поджелудочной железы. Постоянно проводят инфузионную терапию (капельницы) с целью снижения интоксикации, питания, восполнения объема крови, стимуляции выделения мочи.

При отечной форме острого панкреатита прогноз благоприятный. Лечение панкреатита средней и тяжелой степени проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации, так как кроме всех вышеперечисленных мер необходимы постоянный контроль и коррекция работы всех органов и систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, почек). В любой момент может возникнуть состояние, угрожающее жизни.

При наличии инфекции проводится антибиотикотерапия.

Иногда консервативного лечения оказывается недостаточно, тогда прибегают к хирургическому лечению.

В настоящее время считается более перспективным применение множественных малоинвазивных вмешательств (лапароскопических). Проводят дренирование и промывание очагов некроза, кист, абсцессов и брюшной полости.

После того как острая фаза заболевания уже позади и есть возможность перехода на обычное питание, рекомендуют диету (стол 5п).

При остром панкреатите необходимо вызывать скорую помощь и ложиться в хирургический стационар. При легкой форме заболевания пациентов госпитализируют в хирургическое отделение. При панкреатите средней или тяжелой степени пациентов госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Острый панкреатит – коварное заболевание: очень трудно сделать прогноз по развитию и итогу болезни. За пациентом необходим постоянный контроль. Всегда возможно внезапное и быстрое ухудшение состояния и развитие осложнений, угрожающих жизни.