Яркий пример заболевания щитовидной железы, которое обычно протекает с симптомами гипотиреоза, – аутоиммунный тиреоидит. Впервые он был описан японским хирургом Хашимото в 1912 году.
Гормональная функция щитовидной железы и ее регуляция
Гормоны, которые выделяет щитовидная железа, называются тиреоидными. Эта система достаточно сложна, но стоит разобраться в данном вопросе хотя бы на начальном уровне, чтобы иметь возможность понимать, зачем доктор назначает тот или иной анализ.
Фолликулы щитовидной железы выделяют в кровь йодсодержащие гормоны Т3 и Т4. Межфолликулярные клетки синтезируют белковый гормон кальцитонин, который отвечает за обмен кальция в организме, в частности за подавление разрушения костей скелета. Фолликулы щитовидной железы содержат сложное белковое вещество – тиреоглобулин. Йод, поступающий к нам с пищей, током крови приносится к щитовидной железе, проникает через мембрану фолликулов и входит в состав тиреоглобулина. Потом с помощью специального фермента пероксидазы от огромной молекулы тиреоглобулина «откусываются» кусочки – йодсодержащие гормоны: Т3 (трийодтиронин), содержащий 3 атома йода, и Т4 (тироксин), содержащий, соответственно, 4 атома йода.
Теперь понятно, что без йода никуда? То есть, если в организм не поступает достаточное количество йода (110–150 мкг/сут), синтез гормонов щитовидной железы просто невозможен. А большая часть территории России находится в зоне природного йододефицита. Йод – элемент, который содержится в питьевой воде, а также в тканях растений и животных, которые эту воду пьют, а мы ими питаемся. Недостаток йода во взрослом возрасте приводит к заболеваниям щитовидной железы, а во внутриутробном периоде и в детстве – к серьезным нарушениям в развитии, например к кретинизму – выраженной задержке физического и умственного развития из-за врожденной недостаточности функции щитовидной железы. Хорошо, что у нас в стране действует государственная программа, в соответствии с которой везде продаются йодированные продукты (в частности, пищевая соль).
Йодсодержащие гормоны Т3 и Т4 выходят в кровь, где более 90 % из них соединяются с транспортными белками и в такой форме являются неактивными (связанные Т3 и Т4). А оставшиеся свободными гормоны «делают всю работу» (несвязанные или неконъюгированные Т3 и Т4). Точнее, работает только свободный Т3, а Т4 является просто его предшественником (Т3 получается из Т4 путем «потери» одного атома йода). Синтез гормонов происходит в постоянном режиме.
Каким образом управляется вся эта «фабрика»? В головном мозге находятся эндокринные железы, которые осуществляют высшее руководство всей гормональной системой. Гипоталамус вырабатывает специальный рилизинг-гормон ТРГ, стимулирующий гипофиз к выработке тиреотропного гормона (ТТГ), который, в свою очередь, стимулирует выработку Т3 и Т4 щитовидной железой. При этом между гипофизом, гипоталамусом и щитовидной железой существует система отрицательной обратной связи. То есть выработка гормонов гипофиза и гипоталамуса происходит в ответ на снижение уровня Т3 и Т4 в крови, тогда как слишком их большая концентрация «выключает» выработку ТТГ и ТРГ.
Функции гормонов щитовидной железы
Эффекты гормонов щитовидной железы на организм весьма многообразны, поэтому и нарушения ее работы очень серьезно сказываются на состоянии здоровья и самочувствии. Прежде всего, Т3 и Т4 воздействуют на энергетический обмен. Для осуществления любого процесса в организме (дыхание, сердцебиение, синтез белка и т. д.) необходима энергия. Именно обеспечением энергией и занимаются тиреоидные гормоны.
Это происходит посредством стимуляции поглощения кислорода тканями, активации расщепления белков, жиров и углеводов с выделением энергии и тепла. Также эти гормоны стимулируют рост и развитие тканей, в том числе нервной, влияют на когнитивные способности (память, способность к обучению и т. д.), настроение, активируют деятельность сердечно-сосудистой системы, регулируют водно-солевой обмен, увеличивают чувствительность тканей к гормонам надпочечников (гормонам стресса), влияют на рост и развитие плода. В адекватном количестве они стимулируют процесс синтеза белка в клеточном ядре (через влияние на РНК), при слишком высоком количестве вызывают распад белка; поддерживают оптимальный уровень глюкозы и холестерина в крови, участвуют в сложном процессе гормональной регуляции репродуктивной системы.
Щитовидная железа. Анатомия. Зоб
Щитовидная железа – это самая крупная эндокринная железа в человеческом организме. Термин «эндокринная» обозначает, что железа вырабатывает гормоны, которые выделяются непосредственно в кровь. Они называются тиреоидными (от латинского названия самой железы). «Щитовидка» располагается на передней поверхности шеи. Поэтому для оценки формы и размера доктор может ее легко ощупать, также очень информативным является ультразвуковое исследование, для которого в данном случае не требуется никакой специальной подготовки.
Анатомически железа состоит из двух долей и перешейка между ними, расположенного поверх щитовидного хряща (форма бабочки). Примерно у трети людей есть еще добавочная пирамидальная доля, спрятанная за грудиной. Ее обнаружение бывает важно в случаях разрастания ткани щитовидной железы и появляющихся из-за этого жалоб на нарушение дыхания. Позади железы располагаются трахея, пищевод, гортань, крупные пучки кровеносных сосудов и нервов.
В быту заболевания щитовидной железы часто называют зобом. В действительности зоб – это не название самостоятельного заболевания, а скорее симптом, характеризующий ее размер. В России врачи для описания размера щитовидной железы пользуются двумя классификациями зоба. По классификации ВОЗ зоб бывает трех степеней. По более детальной классификации Николаева – пяти. В любом варианте зоб нулевой степени – это отсутствие увеличения железы. Увеличение щитовидной железы, которое не видно невооруженным глазом и распознается только на ощупь, – это зоб 1-й степени. Зоб 2-й степени уже можно увидеть невооруженным глазом. Классификация Николаева более подробно описывает степень видимого увеличения щитовидной железы (степени от 2 до 5). Мы останавливаемся на этом параметре, чтобы разъяснить смысл диагноза, который устанавливает врач.
Увеличенная щитовидная железа может сдавливать окружающие органы. Поэтому иногда первым симптомом ее увеличения становится дискомфорт при глотании, некоторые люди говорят, что им стало неприятно носить водолазки с тугим воротником. Также могут появляться осиплость голоса, признаки сдавления кровеносных сосудов (набухание вен шеи, отечность и одутловатость лица, шеи).
Увеличение размера щитовидной железы не коррелирует с ее гормональной активностью. У пациента с зобом 2–5-й степени гормональная функция железы может быть нормальной (эутиреоидный зоб), повышенной или сниженной (такой зоб еще иногда называют токсическим, то есть гормонально-активным, он может сопровождаться как гипертиреозом, так и гипотиреозом). Гипертиреоз – это увеличение выработки гормонов щитовидной железы и, соответственно, их уровня в крови, а гипотиреоз – снижение.
Разрастание ткани щитовидной железы может быть равномерным (диффузным) или узловым. Узловая форма увеличения щитовидной железы обычно не поддается консервативной терапии. Врач может определить на ощупь наличие узелков размером от 1 см. Узелки меньшего размера, если нет подозрения на рак, обычно наблюдают «в динамике» – назначают ежегодные УЗИ и контроль уровня гормонов в крови. Если отмечается выраженный рост узелков – назначают их биопсию (материал берут пункцией). По результатам исследования клеток узелков решают вопрос о необходимости операции.
Гормональные нарушения в большинстве случаев (кроме зоба очень большого размера) лечат с помощью лекарственных средств. Причем существуют эффективные препараты для лечения различных степеней и гипо- и гипертиреоидных состояний. Терапия весьма результативна и вполне доступна, многие люди на протяжении долгих лет получают лечение по поводу заболеваний щитовидной железы, при этом сохраняя привычный образ жизни и работоспособность. А ведь еще чуть более века назад эти заболевания были приговором к скорой и очень мучительной смерти, так как дисбаланс гормонов щитовидной железы вызывает целый спектр тяжелых и стремительно прогрессирующих нарушений практически во всех органах и системах. Поэтому так важны своевременная диагностика и обращение к врачу.
Симптомы
Не существует «обязательных» симптомов гипотиреоза. У разных людей преобладают разные проявления. Причем для гипотиреоза характерна как индивидуальность проявлений, так и несоответствие незначительности жалоб тяжести состояния. Надо иметь в виду, что без лечения выраженность симптомов нарастает, а функциональные нарушения начинают перерастать в серьезную органическую патологию. А вовремя начатое лечение достаточно быстро нормализует состояние пациента, если процесс еще не запущен и в органах и тканях не произошли необратимые патологические изменения.
Принято выделять несколько симптомокомплексов (вариантов клинического проявления) гипотиреоза:
-
нарушения обменных процессов – увеличение массы тела при сохраненном режиме питания, повышение уровня холестерина в крови, низкая температура тела;
-
микседематозный отек – одутловатое лицо, мешки под глазами, отек губ и языка, заложенность носа, характерный отек конечностей, выпот в околосердечную сумку и т. д.;
-
симптомы со стороны ЦНС – вялость, быстрая утомляемость, сонливость, проблемы с памятью и концентрацией внимания, снижение рефлексов, ухудшение слуха;
-
ССС – снижение частоты сердечных сокращений, нарушения проводимости, повышение артериального давления;
-
репродуктивная система – бесплодие, прерывание беременности, нарушение менструального цикла, очень обильные менструации;
-
пищеварительная система – запоры, увеличение печени, застой желчи и камни в желчном пузыре, тошнота и рвота, снижение аппетита;
-
сухость кожи и волос, ломкость волос и ногтей;
-
анемия;
-
боли в мышцах, особенно утром, судороги, мышечная слабость, боли в суставах.
Причины
Причиной заболевания является аутоиммунное повреждение ткани щитовидной железы собственными Т-лимфоцитами и антителами. Чаще находят в крови антитела к тиреоглобулину (АтТГ) и ферменту тиреопероксидазе (ТПО). Заболевание чаще (в 6–8 раз) встречается у женщин. Раньше АИТ обычно диагностировался после 40 лет, но в последние годы заболевание стремительно «молодеет» и распространенность его растет. Считается, что к аутоиммунному тиреоидиту есть семейная, генетическая предрасположенность (часто в семье встречается несколько случаев аутоиммунного тиреоидита или других аутоиммунных заболеваний: СКВ, ревматоидный артрит, васкулит и т. д.). Выявлены определенные участки генов, где «записана склонность» к развитию АИТ. Причем они совпадают с теми, в которых «зашифрована» предрасположенность к развитию сахарного диабета 1-го типа.
Начало заболевания часто связывают с травмой щитовидной железы (механической, инфекционной, радиационной, токсической), иногда его провоцирует беременность. На первом этапе происходит активная инфильтрация ткани железы иммунными клетками и антителами, они атакуют фолликулы, железа увеличивается в объеме. Обычно на начальных стадиях аутоиммунного поражения щитовидной железы ее гормональная функция не страдает. Жалобы в основном связаны с увеличившейся в размерах железой: дискомфорт при глотании, охриплость голоса, сдавление сосудов шеи, храп. Затем, по мере разрушения фолликулярных клеток, может наблюдаться кратковременный всплеск гипертиреоза – повышения содержания в крови гормонов щитовидной железы Т3 и Т4 (гормоны из разрушенных клеток массово попадают в кровь).
Эта стадия быстро сменяется нарастающим гипотиреозом (недостаточностью тиреоидных гормонов), так как все больше клеток, синтезирующих гормоны, погибают, и постепенно фолликулы заменяются фиброзной тканью, которая неспособна к продукции гормонов. Данный процесс необратим. Поэтому при анализе крови на гормоны сначала часто наблюдается такая картина: Т3 и Т4 в норме, проявлений гипотиреоза нет, но ТТГ повышен. Так как гормонопродуцирующая функция пострадавшей щитовидки работает на износ, из последних сил, ее постоянно требуется подстегивать новыми порциями тиреотропного гормона гипофиза ТТГ. Но постепенно разрушающаяся щитовидная железа даже с помощью высоких доз ТТГ становится неспособна обеспечить необходимый уровень выработки Т3 и Т4. Таким образом, ТТГ все больше растет, а уровень Т3 и Т4 падает. Одновременно с этим начинают формироваться клинические признаки гипотиреоза – недостатка тиреоидных гормонов.
Диагностика
Для того чтобы подтвердить диагноз аутоиммунного тиреоидита Хашимото, кроме клинических проявлений должна наличествовать «триада» диагностических признаков: подтвержденный гипотиреоз (снижение уровня свободного Т4 и Т3, повышение уровня ТТГ), наличие ультразвуковых признаков аутоиммунного поражения щитовидной железы (диффузное снижение эхогенности ткани с множественными участками гипоэхогенности в паренхиме железы, изменение ее размеров, участки фиброза), наличие антител к ткани щитовидной железы (к тиреоглобулину ТГ – TgAb, к антитиреоидной пероксидазе ТПО – TPOAb).
Основное лабораторное исследование при подозрении на заболевание щитовидной железы – анализ крови на гормоны и антитела (при подозрении на аутоиммунную природу заболевания) методом иммуноферментного (ИФА) и радиоиммунного анализа (РИА) сыворотки крови. Кровь берут из вены, обязательно натощак, исключив накануне из рациона жареные и жирные блюда.
Определение уровня гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) – один из важнейших пунктов в обследовании. Их уровень характеризует гормональную функцию щитовидной железы. Повышение расценивают как гипертиреоз, а снижение – как гипотиреоз. Можно определять как свободную, так и связанные фракции этих гормонов. Но реально важен анализ свободных (free), или неконъюгированных, Т3 и Т4. Чаще назначают для скринингового (первичного) теста анализ на свободный Т4, хотя для дальнейшей диагностики проводят анализы и Т3, и обратного Т3. Как правило, их назначает специалист-эндокринолог.
Определение уровня ТТГ дает однозначный вывод о характере и стадии заболевания. Это нельзя сделать без анализа на ТТГ – тиреотропный гормон. Данный гормон выделяется гипофизом в ответ на снижение в крови уровня Т3 и Т4. На первых стадиях заболевания этот процесс может быть эффективным (то есть снижения Т3 и Т4 не выявляется), а ТТГ уже повышен. Это должно насторожить врача. При прогрессировании процесса уровень ТТГ может увеличиваться многократно, а Т3 и Т4 – падать. В противоположном случае – при повышении уровня Т3 и Т4 (гипертиреозе) – по отрицательной обратной связи уровень ТТГ должен быть понижен (чтобы прекратить стимуляцию щитовидной железы).
Для более точной диагностики врач может назначить анализ на кальцитонин и тиреоглобулин (часто при подозрении на опухолевые процессы).
Определение уровня антител к компонентам тканей щитовидной железы всегда делается при подозрении, что заболевание имеет аутоиммунную природу (организм начинает вырабатывать антитела к компонентам собственных клеток). Определяют уровни антител к различным компонентам тканей железы: к тиреоглобулину ТГ (TgAb), к антитиреоидной пероксидазе ТПО (TPOAb) и к рецептору ТТГ (TSHRAb). Антитела к тиреоглобулину и пероксидазе обычно выявляют при аутоиммунном тиреоидите Хашимото, а антитела к рецепторам ТТГ – при гипертиреозе в случае болезни Грейвса.
Специальные тесты с введением тиреотропного рилизинг-гормона ТРГ и последующим определением уровня ТТГ (ТНS) нужны для определения типа и причины гипотиреоза.
Лечение
Для лечения аутоиммунного тиреоидита Хашимото применяют пожизненную заместительную терапию препаратами гормонов щитовидной железы. Например, L- тироксином в дозе 1,6–1,8 мкг/кг массы тела, при этом минимум раз в год делают анализы крови для коррекции дозировки препарата. Показателем правильности лечения является поддержание уровня ТТГ в пределах нормы.
К какому врачу обратиться
К эндокринологу.
