Коронавирусная инфекция прочно заняла свое место среди других возбудителей ОРВИ. Вирус мутирует, появляются все новые проблемы, с ней связанные. Одна из них – реабилитация пациента после перенесенного заболевания. В частности, восстановление микробиоты кишечника – проблема массовая, крайне актуальная, требующая пристального внимания специалистов.
Первый удар по кишечнику: вирус
Еще до пандемии авторы одной из статей «Русского медицинского журнала» отмечали, что «при коронавирусной инфекции также возможно поражение ЖКТ с развитием гастроэнтерита. [...] По данным отечественных исследователей, при коронавирусной инфекции наряду с респираторными симптомами у 7,5 % пациентов имеет место рвота, у 10 % – диарея».
Сегодня этому нашлось много клинических подтверждений. По данным зарубежных исследователей, значительная часть пациентов госпитализируются с желудочно-кишечными симптомами (26–50,5 %). Диарея присутствовала у трети больных, рвота – у 3,9 %. У каждого пятого диарея является первым симптомом болезни. Длительность диареи колеблется от 1 до 14 дней. У большинства пациентов эта симптоматика сочетается с бронхопульмональной.
Повышенная проницаемость кишечника и микробный дисбиоз могут способствовать цитокиновому шторму у пациентов, тяжело больных COVID-19.
Второй удар: антиковидная терапия
При лечении коронавирусной инфекции, особенно ее тяжелых форм, применяются антибактериальные препараты. В начале пандемии антибиотики назначались практически всем пациентам с установленным диагнозом COVID-19 для предотвращения вторичной бактериальной инфекции. И сегодня еще нередки случаи, когда в схему лечения необоснованно включаются антибиотики. Такая практика не могла не привести к тяжелым последствиям – у больных стали развиваться тяжелые повреждения кишечника, вплоть до летального исхода. Но, даже в тех случаях, когда назначение антибактериальных препаратов необходимо, их негативное воздействие на микрофлору кишечника может быть связано с его подавляющим действием на кишечную микробиоту.
В результате применения комбинаций антибактериальных препаратов (иногда в максимально возможных дозировках) у человека может развиться антибиотик-ассоциированный колит (ААК).
Псевдомембранозный колит – тяжкое наследие антибактериальной терапии
Для людей непосвященных может показаться удивительным, что ААК – это инфекционное воспалительное заболевание толстой кишки. Да, несмотря на причину – антибактериальную терапию, – возбудителями данного колита становятся бактерии и грибы, это могут быть Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Klebsiellа охуtoса, Sаlmonellа sрр., Staphуlососсus аurеus, Cаndida spp. Эти патогенные микроорганизмы, часто обладающие устойчивостью к используемым в клинике антибиотикам, быстро размножаясь, занимают место, освободившееся после погибшей полезной микрофлоры кишечника. Они вызывают заболевание, клиническая картина которого может варьировать от кратковременной диареи до тяжелых форм, характеризующихся образованием на слизистой оболочке кишки фибринозных бляшек.
Легкие формы ПМК могут остаться вне поля зрения врача. В таких случаях диарея наблюдается не более 5–7 раз в сутки, прекращается через 3–4 дня после отмены антибиотика.
Среднетяжелая форма: частота стула до 10–15 раз в сутки, он водянистый, со слизью; боль в животе, ложные позывы, тенезмы, вздутие живота; слабость, тошнота, рвота; температура может повышаться до 38°С.
Тяжелая форма характеризуется диареей до 20 раз в сутки со слизью и примесью крови в испражнениях; интенсивной, схваткообразной, усиливающейся перед дефекацией болью в животе; постоянной тошнотой, рвотой, анорексией, тенезмами. Происходит повышение температуры тела до 39–41°C, появляются выраженные изменения в крови.
И легкие формы ПМК требуют обязательного лечения, не говоря о среднетяжелых и тяжелых, которые представляют серьезную угрозу для здоровья пациента. Терапия преследует две основные цели: необходимо купировать воспалительный процесс в кишечнике и санировать кишечник от возбудителей и их спор. Несмотря на то что антибиотики чаще всего служат причиной развития данного заболевания, именно антибактериальная терапия является неотъемлемой частью стандартной базисной терапии ПМК, проведение которой помогает справиться и с возбудителем, и с воспалением.
Коррекция дисбиотических нарушений
Накопленные с начала пандемии данные свидетельствуют о необходимости мер по защите микрофлоры ЖКТ и профилактики развития антибиотик-ассоциированных поражений кишечника. Это отражено в «Методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».
«Использование пробиотических препаратов в качестве дополнительной терапии при различных состояниях практикуется весьма широко, в т. ч. обсуждается их возможный благотворный эффект при лечении пациентов с COVID-19. При COVID-19 их назначение во время и/или после антибактериальной терапии для профилактики и лечения различных побочных эффектов имеет более чем убедительную доказательную базу. Как правило, в качестве пробиотиков используются препараты, содержащие различные виды и штаммы бифидобактерий и лактобактерий. Важно подчеркнуть, что применение пробиотиков для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи достоверно более эффективно, если они назначаются как можно раньше с момента приема первой дозы антибиотика».
Кроме того, современные исследования подтверждают: потребление пробиотиков здоровыми людьми может улучшать функцию эпителия кишечника, повышая сопротивляемость инфекциям. Для ряда пробиотиков подтверждена способность усиливать эпителиальную барьерную функцию. Одновременно микроорганизмы-пробиотики могут самостоятельно подавлять рост патогенных микроорганизмов.
Поскольку микробиота кишки играет одну из основных ролей в поддержании жизнеспособности макроорганизма при взаимодействии с факторами окружающей среды: способствует созданию и сохранению иммунитета, обеспечению колонизационной резистентности, синтезу иммуноглобулинов, созреванию и функционированию иммунокомпетентных комплексов и пр., крайне важно заботиться о сохранении ее качественного и количественного состава. Коррекция дисбиотических нарушений достигается с помощью управляемого микробиоценоза – традиционными обязательными диетическими мерами, деконтаминацией патогенной или условно-патогенной микрофлоры антисептиками или невсасывающимися антибиотиками, биотической терапией про-, пре- и метабиотиками, а также широко изучаемой сейчас внутрикишечной трансплантацией живой донорской микробиоты.
