ХОБЛ – хроническое неуклонно прогрессирующее заболевание дыхательных путей и легочной ткани, в основе которого лежит воспалительная реакция, приводящая к структурным и функциональным изменениям в дыхательной системе.
Заболевание входит в первую пятерку причин смертности, его изучение является крайне актуальной задачей по причине распространенности ХОБЛ и поздней диагностики.
Симптомы
ХОБЛ развивается в течение многих лет и, что особенно опасно, поначалу не имеет выраженных симптомов, которые заставили бы человека обратиться к врачу вовремя. Наиболее часто заболевание диагностируется у лиц старше 45–50 лет, имеющих длительный стаж активного курения (20 и более сигарет в день). Основные симптомы ХОБЛ – одышка и кашель с мокротой. Кашель возникает значительно раньше одышки (в среднем на 10 лет) – сначала периодически, чаще по утрам, и никак не беспокоит человека, потом становится постоянным. Сначала при кашле выделяется небольшое количество слизистой мокроты, затем ее становится все больше, она приобретает слизисто-гнойный и гнойный характер. Динамика возникновения одышки также постепенная: на начальных стадиях она появляется только в момент значительной физической нагрузки, затем отмечается и при обычной активности пациента, после присутствует и в покое.
У ХОБЛ есть два сценария развития: по бронхитическому типу, по эмфизематозному типу.
Бронхитический тип считается менее благоприятным сценарием, так как осложнения (легочное сердце) и смерть от них наступают в более молодом возрасте. У таких пациентов выражена обструкция (непроходимость) бронхов, отмечается распространенный цианоз (синеватый оттенок) кожных покровов, из симптомов превалирует кашель. Их самочувствие страдает также от общей интоксикации, вызванной частыми или постоянными гнойными процессами в легких.
При эмфизематозном типе прогноз чуть более благоприятный. Пациенты могут доживать до пожилого возраста, формирование легочного сердца происходит в более поздние сроки. Из симптомов на первый план выходит экспираторная одышка (выдох затруднен), так как эмфизема легких у таких пациентов преобладает над обструкцией бронхов. Внешне такие пациенты также отличаются: у них розово-серый цвет кожных покровов, часто развивается кахексия (истощение организма, низкий вес, слабость).
В чистом виде бронхитический и эмфизематозный типы встречаются редко, обычно преобладает смешанный тип.
К осложнениям заболевания относятся пневмония, дыхательная недостаточность, чрезмерная продукция эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, сердечная недостаточность, рак легких.
Причины
Основной причиной развития ХОБЛ считается курение. По статистике, в 90–95 % случаев ХОБЛ причиной стала именно эта вредная привычка, остальные 5–10 % приходятся на производственные вредности (вдыхание вредных газов, пылевых частиц), экологические факторы (проживание рядом с производствами, большими автострадами, высокая загрязненность воздуха в городской черте – выхлопные газы автомобилей, SO2, NO2), ОРЗ, другую бронхолегочную патологию. Очень редко (менее 1 % случаев) к ХОБЛ приводит генетическая особенность – дефицит альфа1-антитрипсина, который призван защищать ткань легких от действия фермента эластазы.
ХОБЛ часто развивается у людей, работающих на шахтах (угольная пыль), занятых в строительстве и производстве цемента (цементная пыль), у работников сельского хозяйства (обработка и хранение хлопка, зерна) и химической промышленности.
Табачный дым, производственная пыль и газообразные вещества вызывают раздражение и воспалительную реакцию в слизистой оболочке бронхов, которая проявляется снижением местных защитных реакций и увеличением образования слизи. Слизь при этом более густая, что ухудшает ее выведение из дыхательных путей. Застой слизи приводит к размножению бактерий, закупорке самых мелких бронхов, сужению просвета более крупных. Проходимость дыхательных путей сокращается, изменяется их строение. Возникают эмфизема (нарушение эластичности стенок самых маленьких структур легких – альвеол, когда они теряют возможность сокращаться и, таким образом, осуществлять нормальный газообмен между легочной тканью и кровью), обструктивный бронхит.
Постепенно нарастают дыхательная недостаточность, изменения в сердечно-сосудистой системе (повышение давления в легочной артерии, легочное сердце). При ХОБЛ страдают все органы и системы организма, так как нарушается газообмен – все клетки и ткани недополучают кислорода. У пациентов с ХОБЛ крайне тяжело протекают ОРЗ и ОРВИ.
Диагностика
При жалобах на одышку и кашель, которые беспокоят в течение долгого времени, и наличии факторов риска (возраст более 40 лет, курение – сейчас или ранее, кашель с мокротой) автоматически должна подозреваться ХОБЛ. Далее врач обследует пациента, чтобы подтвердить или исключить этот диагноз.
При осмотре могут быть обнаружены следующие признаки ХОБЛ:
-
распространенный цианоз (на поздних стадиях) или серовато-розовый цвет кожных покровов;
-
характерные для хронических легочных заболеваний изменения ногтевых фаланг пальцев: их утолщение (барабанные палочки), выпуклость и округлость ногтей (часовые стекла);
-
одышка, учащенное дыхание;
-
изменение формы грудной клетки, «коробочный» звук при перкуссии (простукивании), увеличение границ легких (это все признаки эмфиземы).
Необходимо проведение спирометрии – важнейшего метода функциональной диагностики, при помощи которого выявляются отклонения в таких показателях, как жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду и др. Результаты спирометрии позволяют с уверенностью поставить или исключить диагноз ХОБЛ.
Для исключения бронхиальной астмы проводится бронхолитический тест (измеряется объем форсированного выдоха до и после принятия бронхолитика).
Также важным является цитологическое исследование мокроты. Оно позволяет оценить характер воспаления, выявить наличие бактерий и вирусов, атипичных клеток.
При наличии одышки проводят пульсоксиметрию, чтобы выявить уровень насыщения крови кислородом.
Рентген легких (более информативное исследование – КТ легких) делается для исключения других заболеваний.
Общий анализ крови позволяет выявить полицитемию (увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), увеличение гематокрита, гемоглобина, повышение вязкости крови. Эти данные говорят о недостаточности насыщения крови кислородом при бронхитическом типе заболевания. При выраженной дыхательной недостаточности исследуют газовый состав крови.
На ЭКГ при появлении осложнений ХОБЛ выявляются признаки гипертрофии правых отделов сердца (легочное сердце).
Лечение
Поскольку ХОБЛ – хроническое заболевание с неуклонным прогрессированием, терапия преследует следующие цели:
-
замедление развития процессов, приводящих к обструкции бронхов, усилению дыхательной недостаточности и развитию осложнений;
-
профилактика обострений, снижение их тяжести;
-
улучшение качества жизни пациента (снижение выраженности симптомов в покое и при физической нагрузке), увеличение ее продолжительности.
Первое и главное, что должен сделать пациент, – бросить курить. Для уменьшения влияния производственных вредностей применяются личные средства защиты, воздухоочистители со специальными фильтрами, иногда необходимо перейти на другую работу.
Важный элемент терапевтических мероприятий – обучение пациентов. Им разъясняются причины и этапы развития ХОБЛ, как влияют негативные факторы, как они провоцируют развитие обострений. Пациентов учат правильному обращению со специальными приборами: ингаляторами, спейсерами (приборами для эффективного направления лекарства в легкие), небулайзерами, пикфлуометрами (измерителями максимального потока выдоха), – а также алгоритму самопомощи при ухудшении состояния.
Лекарственная терапия включает применение:
-
бронхолитиков (веществ, которые способны расширить просвет бронхов);
-
глюкокортикостероидов в ингаляциях (препаратов, снижающих воспаление);
-
муколитиков (веществ, разжижающих мокроту и тем самым способствующих ее лучшему отхождению);
-
ингибитора фосфодиэстеразы-4 (вещество подавляет специфическое воспаление при ХОБЛ);
-
холиноблокаторов (веществ, способных уменьшить ответную реакцию бронхов на провоцирующие факторы);
-
антибиотиков (для уменьшения выраженности обострений, борьбы с инфекцией);
-
кардиологических препаратов.
Нелекарственная терапия включает легочную реабилитацию (специальные упражнения, дыхательная гимнастика, психотерапия), кислородную терапию, диету (при кахексии или ожирении – соответствующую).
В зависимости от стадии заболевания, приверженности пациента к лечению происходит и замедление прогрессирования ХОБЛ. Чем раньше начата терапия, чем дисциплинированнее и ответственнее пациент, тем лучше результаты.
К какому врачу обратиться
Первым специалистом является терапевт. Далее пациент переходит к врачу-пульмонологу, который может направлять его на консультацию к другим специалистам, например к кардиологу.
