Бронхиальная астма: признаки, симптомы, диагностика и лечение

Характерными симптомами бронхиальной астмы являются приступы одышки с затруднением выдоха, сопровождающиеся непродуктивным кашлем и сухими свистящими хрипами, слышными издалека (дистантными). Во время приступа пациенты жалуются на чувство нехватки воздуха, заложенность в груди, стремятся принять положение, при котором облегчается дыхание – чаще всего сидя за столом или «верхом» на стуле с опорой руками на его спинку (вынужденное положение ортопноэ).

При осмотре можно заметить удлиненный выдох после короткого вдоха – это типичное проявление бронхиальной обструкции, когда вследствие отека слизистой оболочки бронха и спазма его стенок воздух выходит из легких с сопротивлением и шумом. Во время приступа для обеспечения поступления воздуха в легкие включается дополнительная дыхательная мускулатура – тогда становится заметным втяжение межреберных промежутков, участие мышц шеи и плечевого пояса, брюшного пресса в акте дыхания. Тяжелые приступы могут протекать практически бесшумно: помимо высокой частоты дыхания настораживающими признаками при осмотре являются бледность и похолодание кожного покрова, испарина, посинение губ (цианоз), сонливость, тихий голос и общая слабость у пациента. Приступ завершается отхождением вязкой «стекловидной» мокроты при откашливании и восстановлением нормального дыхания с улучшением общего самочувствия пациента.

Появление симптомов является изменчивым как по времени, так и по степени тяжести – невозможно предугадать время развития следующего приступа и его тяжесть, однако замечено, что часто приступы развиваются ночью или в утренние часы. Ухудшение течения бронхиальной астмы и развитие приступа могут провоцировать острые респираторные заболевания, контакт с аллергенами, резкий запах, сигаретный дым при активном или пассивном курении, физические нагрузки. Как правило, пациенты с длительной историей заболевания выявляют и учитывают индивидуальные провоцирующие факторы.

Тяжесть течения бронхиальной астмы определяется частотой приступов, характеристиками симптомов, необходимостью использования высоких доз препаратов или их сочетания, а также показателями аппаратного исследования функций дыхательной системы.

Между приступами симптомы заболевания у пациентов могут полностью отсутствовать и выявляться лишь при использовании провоцирующих приемов (например, форсированным выдохом, физической нагрузкой или приемом специальных препаратов, вызывающих бронхоспазм).

Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, то есть в качестве причин ее развития рассматривают комплекс факторов, включающий генетическую предрасположенность, склонность к аллергическим реакциям (атопию), ожирение, высокую реактивность бронхов, а также воздействие факторов внешней среды –аллергенов, аэрополлютантов (табачный дым, продукты сгорания топлива, химические или лекарственные аэрозоли на производстве и т.д.), диеты с продуктами высокой степени обработки.

Ключевая роль при бронхиальной астме любого происхождения принадлежит гиперреактивности бронхов – свойству бронхиального дерева реагировать спазмом и отеком слизистой оболочки в ситуациях, которые не приводят к развитию таких феноменов у здорового человека. Отдельно стоит упомянуть особый вид бронхиальной астмы, протекающей в составе «аспириновой триады», – это сочетание полипозного риносинусита (полипы в носу), непереносимости нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и приступов астмы. При таком виде заболевания «спусковым крючком» для начала приступа может стать прием НПВС.

Диагноз бронхиальной астмы устанавливают на основании анализа жалоб и анамнеза (истории) заболевания, данных осмотра пациента, ряда инструментальных и лабораторных обследований. При опросе врач выявляет наличие связи между возникновением симптомов астмы и какими-либо факторами внутренней или внешней среды, а также узнает семейную историю заболеваний – например, наличие аллергических реакций у пациента и ближайших родственников, стаж курения или проживания рядом с курящим человеком.

Важен также сбор сведений о профессиональных вредностях, которые могут провоцировать развитие и поддержание симптомов. Полезной может быть информация о переносимости ранее принимавшихся лекарств – так, бета-адреноблокаторы («сердечные» препараты анаприлин, обзидан) могут провоцировать развитие приступа бронхиальной астмы, вызывая временную обструкцию дыхательных путей. Как упоминалось выше, прием ацетилсалициловой кислоты в некоторых случаях может приводить к появлению или ухудшению симптомов бронхообструкции.

При осмотре во время приступа врач с помощью аускультации (выслушивания) выявляет экспираторную одышку (частое дыхание с удлиненным выдохом), шумное дыхание с распространенными над всей поверхностью грудной клетки сухими свистящими и жужжащими хрипами. Перкуссия (выстукивание) грудной клетки выявляет «повышение воздушности» легочной ткани на фоне препятствия выходу воздуха из нее, это проявляется коробочным оттенком перкуссионного звука.

Для оценки степени тяжести обструкции проводят исследование функции внешнего дыхания с помощью специальных приборов-спирометров: измеряют пиковую скорость выдоха и объем форсированного выдоха за первую секунду. Данные показатели позволяют точно подобрать состав лекарственной терапии и ее дозы, а также мониторить эффективность лечения в дальнейшем. С целью уточнения варианта бронхиальной астмы врач может принять решение о проведении различных функциональных тестов с использованием бронхоконстрикторов (препараты, вызывающие спазм бронхов) и бронходилататоров (препараты, расширяющие просвет бронхов) с соответствующими методами оценки изменения проходимости дыхательных путей.

Существуют компактные приборы для самостоятельной оценки состояния дыхания пациентами – пикфлоуметры, которые помогают им самим принимать решения о приеме лекарств.

Для уточнения причин развития бронхиальной астмы рекомендуют проведение клинического (общего) анализа крови с определением «развернутой» лейкоцитарной формулы и подсчетом эозинофильных клеток – не объясняющееся другими причинами повышение их количества может говорить об аллергическом воспалении стенок бронхов. Такому же анализу можно подвергнуть отделяемую при кашле мокроту – лабораторное исследование поможет определить признаки эозинофильного воспаления.

Помимо прочего, полезными могут быть анализы на определение уровней как общего иммуноглобулина, так и специфических (к химическим, растительным и животным антигенам) иммуноглобулинов Е в крови с целью определения аллергического воспаления и диагностики типа астмы. Альтернативой или дополнением может быть проведение кожных проб – выявление аллергенов путем нанесения царапин с введением в них малых доз аллергических агентов.

Подозрение на астму, ассоциированную с физическим усилием, может быть поводом для проведения теста с физической нагрузкой, в течение которого пациенту предлагают совершать какую-либо физическую работу, а затем сопоставляют измерения функции внешнего дыхания в динамике: до нагрузки и по ее окончании.

В диагностике, лечении и профилактике бронхиальной астмы принимают участие семейные врачи, терапевты, пульмонологи, аллергологи (иммунологи).

Успешность лечения бронхиальной астмы во многих случаях сильно зависит от модифицируемых факторов: терапии сопутствующих заболеваний, курения, контроля веса, диеты, ограничения контакта с аллергенами и аэрополлютантами.

Важно подчеркнуть приверженность лечению как отдельный фактор: пациенты, пунктуально выполняющие рекомендации врача, достигают более продолжительных ремиссий (периодов между обострениями). Кроме того, неявным, но значимым обстоятельством выступает правильное использование ингаляторов: нередко больные оставляют весь объем ингалируемого вещества в полости рта. Поэтому каждый пациент с обструктивным синдромом должен быть обучен правильной технике ингаляции для эффективной доставки лекарства в просвет бронхов.

Современные подходы к терапии бронхиальной астмы включают использование широкого спектра лекарственных средств – это ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, антихолинергические средства, кратко и длительно действующие селективные бета 2-адреномиметики, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, генно-инженерные биологические препараты.

Выбор терапии зависит от многих факторов, которые учитывает и ранжирует в зависимости от клинической ситуации лечащий врач, сопоставляя пользу от приема препарата (или сочетания препаратов) и риск развития побочных эффектов. Тактика лечения выстраивается ступенчато: первая ступень предполагает использование одного препарата в низкой дозе «по потребности» или для регулярного приема, следующие ступени включают увеличение дозы и использование нескольких препаратов. Выбор ступени и перемещение между ними вверх и вниз зависит от качества контроля приступов – их частоты и тяжести.