Энурез – это нарушение мочеиспускания, характеризующееся непроизвольным выделением мочи из уретры во время сна. Наиболее часто проявляется у детей, существенно реже – у подростков. Определено, что к возрасту 7 лет излечиваются не менее 93 % детей, страдавших энурезом. У взрослых случаи развития энуреза крайне редки и чаще являются симптоматическими на фоне основного заболевания, не связанного напрямую с контролем функций органов малого таза.
Различают первичный и вторичный энурез. Первичным энурезом называют состояние, когда ребенок к 4–5 годам (по некоторым данным – до 7 лет) так и не начал самостоятельно контролировать мочеиспускание и не пробуждается для этого по ночам, просыпаясь уже в течение или по окончании акта. При вторичном энурезе родители отмечают наличие «сухого» периода продолжительностью в несколько месяцев (3–6), в течение которого наблюдается очевидный контроль ночного мочеиспускания, после чего по какой-то причине развивается энурез.
Следует подчеркнуть, что энурез может быть не только следствием, но и причиной психологических и социальных проблем у ребенка, и при его развитии и длительном сохранении исключительную важность приобретает внимание родителей и специалистов к психологическим факторам, которые могут повлиять на всю дальнейшую жизнь растущего человека.
Симптомы
Основной симптом энуреза – отсутствие пробуждения пациента при позыве к мочеиспусканию и упущение мочи в постель. Частота эпизодов ночного недержания мочи может быть различной в каждом конкретном случае: от нескольких раз за ночь до нескольких эпизодов в месяц. Кроме того, могут наблюдаться симптомы невротического расстройства разной степени выраженности: беспричинное беспокойство, тревожность, плаксивость, раздражительность, ночные кошмары. Следует также обращать внимание на необычную замкнутость, подавленное настроение, снижение успеваемости ребенка.
Причины
Для развития энуреза на фоне органической патологии характерно наличие основного заболевания: инфекционного (например, цистит), неврологического (например, рассеянный склероз с гиперактивным мочевым пузырем), метаболического (при сахарном или несахарном диабете) и других.
В настоящее время в отношении неорганического энуреза (функционального, психогенного) полного понимания причин развития нет. В качестве вероятных причин рассматривают нарушение вегетативной регуляции деятельности мочевого пузыря во сне, невротические и ситуационные расстройства, генетическую обусловленность. Также в некоторых случаях возможна дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы – это область головного мозга, выделяющая гормоны (в частности, вазопрессин, регулирующий образование мочи).
К какому врачу обращаться
На разных этапах в диагностике и лечении энуреза принимают участие педиатр, уролог, невролог, психиатр, клинический психолог и другие специалисты. Однако следует помнить, что ключевым фактором успешности лечения энуреза у ребенка является действенная забота родителей: искреннее участие и любовь близких людей могут иметь определяющее значение.
Диагностика
Основное значение в диагностике ночного недержания мочи имеет тщательный анализ жалоб и истории развития заболевания. Врач оценивает длительность расстройства и тяжесть недержания, наличие внезапных и непреодолимых (императивных) позывов, а также связь с другими возможными жалобами на изменения мочеиспускания, сопутствующее недержание кала (энкопрез), боль, лихорадку, исследует наличие крови или иных примесей в моче, прочие симптомы.
Важную роль играет выявление связи между развитием ночного недержания мочи и возможными метаболическими (например, сахарный или несахарный диабет), психиатрическими, неврологическими заболеваниями головного или спинного мозга, перенесенными операциями и травмами, предшествовавшей лучевой терапией на фоне онкологического заболевания.
Кроме того, во взрослой клинической практике полезным является уточнение гинекологического и акушерского анамнеза у женщин, а также выяснение фактов приема препаратов, которые могут провоцировать или усугублять симптомы энуреза (некоторые антипсихотические лекарства, мочегонные средства).
За несколько дней (3–7) до консультации специалиста пациентам с энурезом рекомендуется ведение дневника мочеиспусканий – для повышения объективизации частоты мочеиспусканий и недержания мочи, интенсивности позывов, подсчета объемов суточной и ночной мочи. Кроме того, в такой дневник полезно вносить сведения об объеме выпитой жидкости, описания факторов и обстоятельств, сопутствующих нарушениям мочеиспускания (например, императивные позывы).
Проведение урологического и гинекологического осмотра требуется для оценки состояния органов и мышц малого таза, выявления патологических рефлекторных и чувствительных изменений. Во время осмотра врач может проводить различные тесты: кашлевой, с натуживанием при наполненном мочевом пузыре – в различных положениях пациента (стоя, лежа, сидя).
С целью исключения инфекционного процесса в мочеполовой системе рекомендуется проведение клинического анализа мочи с определением нитритов и лейкоцитов, бактерий, а также при необходимости – бактериологический посев с выявлением флоры и ее чувствительности к антибиотикам.
С помощью УЗИ определяют объем остаточной мочи в мочевом пузыре для дифференциальной диагностики вида нарушения мочеиспускания (например, у пациентов с симптомами неврологического заболевания). Также УЗИ позволяет оценить объем самого мочевого пузыря: при его уменьшении позывы к мочеиспусканию закономерно должны быть учащенными, в том числе ночными. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет выявить патологию почек и оценить состояние мочеточников, особенно в случаях жалоб на выделение крови с мочой, при подозрении на мочекаменную болезнь или уроинфекцию.
Для уточнения диагноза и оценки последовательности и синхронности работы различных органов мочевыделительной системы во время акта мочеиспускания проводят комплексное уродинамическое исследование: урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения мочевого пузыря.
После исключения всех органических причин (заболеваний, вызывающих энурез) лечащий врач может порекомендовать обратиться к клиническому психологу или психиатру для диагностики функциональных, невротических или других расстройств, возможно, являющихся причиной нарушения мочеиспускания.
Лечение
Выявление органических причин энуреза требует лечения основного заболевания.
При лечении энуреза неорганического происхождения используют комплекс мер, предполагающий диету с исключением кофеина и «мочегонных» продуктов, контроль питьевого режима (по объему, порциям и времени), а также выработку или упрочение рефлекса на пробуждение при наполнении мочевого пузыря и позыве к мочеиспусканию с помощью разных методов. Самым эффективным средством при терапии энуреза считают энурезный будильник – устройство, позволяющее с помощью датчика зафиксировать начало акта мочеиспускания и разбудить пациента.
Практически во всех случаях требуется проведение психологической коррекции с помощью различных подходов (например, когнитивно-поведенческой терапии) для улучшения контроля за мочеиспусканием, а также для улучшения самочувствия в случае развития невротического расстройства.
Медикаментозная терапия может включать использование психофармакологических средств для снижения тревоги (анксиолитики), препараты для уменьшения количества суточной мочи (десмопрессин), изменения работы мочевого пузыря (М-холиноблокаторы, β3-адреномиметики и спазмолитические препараты).
С целью улучшения гигиены в детской практике возможно использование адсорбирующих средств (пеленки, трусы, подгузники), во взрослой – зажимов для пениса и интравагинальных средств (под строгим контролем), устройств для улавливания мочи (уропрезерватив).
