Трепетание предсердий – это разновидность аритмии, при которой нарушается ритмичная работа сердца: предсердия начинают сокращаться в собственном ритме с частотой сокращений более двухсот ударов в минуту, при этом желудочки сокращаются реже, в соотношении 4:1, 2:1, редко – 1:1. Особенность трепетания предсердий помимо высокой частоты сокращений заключается в их регулярности, то есть промежутки между сокращениями – равные. При, например, фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия) на фоне высокой частоты сокращений отмечается их нерегулярность, что ощущается пациентом как перебои в работе сердца.
Сердце является органом, который приводит находящуюся в сосудах кровь в движение, причем за один цикл «расслабление – сокращение» сердце собирает часть венозной крови от других органов и направляет ее в легкие для обогащения кислородом и превращения в артериальную кровь. В это же время часть артериальной крови направляется сердцем в органы – таким образом происходит транспорт кислорода и питательных веществ в организме. В норме частота сердечных сокращений составляет 60–80 ударов в минуту с колебаниями в одну и другую сторону в зависимости, например, от выраженности физической нагрузки или глубины сна.
Функция сбора и распределения крови обеспечивается в сердце четырьмя полыми камерами – двумя желудочками и двумя предсердиями, а также системой клапанов между ними. Алгоритм согласованного сокращения и расслабления мышц разных отделов сердца и своевременного открытия/закрытия клапанов работает благодаря особой системе сердца, которая проводит импульсы от «водителя ритма» (синусовый узел), расположенного в левом предсердии, по всем участкам миокарда.
Различные заболевания сердца, такие как атеросклероз коронарных артерий, кардиомиопатия (например, на фоне злоупотребления алкоголем), острый инфаркт или его последствия, воспалительные заболевания (миокарда или клапанов), аномалии развития структур сердца или их травмы, общие отравления, могут влиять на работу водителя ритма и проводящую систему. Такое воздействие проявляется нарушением ритма работы сердца (аритмией) либо нарушением проведения импульса по отделам сердца (проводимости) и развитием так называемых блокад.
Как диагностируют?
В зависимости от данных клинических проявлений и картины электрокардиограммы (ЭКГ) врачи различают множество видов аритмий и нарушений проводимости.
Основным диагностическим методом при этом является кардиограмма. Она позволяет оценить вероятную причину развития аритмии, уточнить нюансы распределения импульсов по сердцу, а также посчитать высокие частоты сокращений, доходящие при трепетании предсердий до 350–450 ударов в минуту: их невозможно определить на ощупь по пульсу или на слух при аускультации.
Трепетание предсердий отличается от других аритмий наличием на кардиограмме характерной синусоидальной («пилообразной») кривой с регулярными пиками, которая отражает ненормальную деятельность предсердий. Эта же кривая при фибрилляции предсердий имеет вид «мерцающей» – с разноамплитудными нерегулярными пиками.
Любое клинически значимое нарушение ритма сердца проявляется чаще всего схожими внешними симптомами: развитием общей слабости, бледностью кожного покрова, чувством нехватки воздуха, дискомфортом (реже – болью) в грудной клетке.
Пациенты предъявляют жалобы на чувство сильного, частого, неровного или с паузами сердцебиения, при этом может становиться едва ощутимым или исчезать пульс на лучевых артериях. При измерении артериального давления часто обнаруживают снижение цифр, автоматический прибор может даже не фиксировать показатели.
Аритмия чаще всего протекает приступообразно – с развитием внезапных эпизодов трепетания предсердий, длящихся секунды, либо более продолжительных, достигающих нескольких суток. При коротких приступах в диагностическом плане ценным методом является суточное мониторирование ЭКГ (Холтер), которое позволяет зафиксировать приступы, незаметные для самого пациента (в том числе ночные), а также подобрать адекватную противоаритмическую терапию в дальнейшем.
Реже трепетание предсердий является постоянным нарушением ритма, при этом чаще всего говорят о смешанной аритмии – сочетании фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия) с их трепетанием. В таком случае частота сокращений сердца существенно ниже и общее состояние пациента страдает менее драматично в сравнении с приступообразным течением аритмии.
Чем опасно?
На фоне аритмии вследствие изменения внутрисердечных потоков крови в предсердиях и желудочках могут образовываться сгустки крови – тромбы, которые переносятся с кровью в артерии головного мозга и становятся причиной развития тяжелого ишемического инсульта – самого частого осложнения фибрилляции и трепетания предсердий.
Другим грозным осложнением нарушений ритма сердца является острая сердечная недостаточность, развивающаяся на фоне неэффективного транспорта крови к легким и в органы. При этом развивается отек легких («сердечная астма»), дыхательная недостаточность, страдает мозговое кровообращение с неблагоприятным прогнозом.
При длительно существующей аритмии и хроническом ее течении могут появляться признаки хронической сердечной недостаточности: высокая утомляемость, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое, отеки ног и области промежности, подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. Жидкость также может скапливаться в плевральных полостях (вокруг легких), ограничивая дыхательную функцию и ухудшая самочувствие пациента.
Вследствие венозного полнокровия и длительных застойных явлений в печени одним из проявлений хронической сердечной недостаточности может являться кардиальный (сердечный) цирроз печени.
Можно ли лечить?
Впервые возникший приступ аритмии, как правило, служит показанием для госпитализации в целях комплексного обследования и установления причин развития нарушения ритма, а также быстрого купирования аритмии. Также требуется госпитализация при развитии осложнений аритмии и в отсутствие эффекта на фоне медикаментозного лечения. В случае установленного диагноза и повторных стереотипных приступов их лечение проводят на дому во время вызова скорой помощи.
Приступ трепетания предсердий можно купировать несколькими способами. Первым мероприятием, которое можно пытаться проводить самостоятельно до приезда врача, является метод «вагусных проб», направленный на стимуляцию блуждающего нерва: это приводит к снижению частоты сердцебиения. Применяются такие приемы, как массаж области сонных артерий на шее (синокаротидная зона), задержка дыхания на глубоком вдохе с натуживанием, принудительный кашель, проглатывание кусочков льда, охлаждение лица водой или льдом.
При выборе медикаментозного лечения врачи оценивают множество факторов в каждом случае развития аритмии и выбирают оптимальную тактику: восстанавливают нормальный (синусовый) ритм или урежают частоту сердечных сокращений без восстановления синусового ритма. Лечение приступа проводят только после установления точного диагноза, для купирования приступа трепетания предсердий в зависимости от клинической ситуации используют несколько групп препаратов: антиаритмические (новокаинамид, амиодарон), бета-блокаторы (метопролол, анаприлин, бисопролол), блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил).
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и при наличии показаний к восстановлению синусового ритма пациентам проводят кардиоверсию – применяют электрический разряд, который нормализует деятельность водителя ритма.
Частые приступы аритмии могут быть показанием для проведения оперативного лечения – «прижигания» проводящих путей сердца (абляция).
Для профилактики развития приступов, контроля частоты сердечных сокращений и снижения риска развития хронической сердечной недостаточности врач может рекомендовать постоянный прием урежающих ритм препаратов: бета-блокаторов, дигоксина, верапамила.
Так как приступы аритмии или постоянная аритмия являются существенным фактором риска развития ишемического инсульта, основным средством профилактики тромботических осложнений является постоянный прием антикоагулянтов (варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран). В некоторых ситуациях, при очень высоком риске тромботических осложнений, врач может рекомендовать прием сочетания препаратов, снижающих свертываемость крови, например антикоагулянта с антиагрегантом (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тикагрелор) или даже с двумя антиагрегантами.
В лечении аритмий на разных этапах могут принимать участие врачи скорой медицинской помощи, семейный врач или терапевт, кардиолог, аритмолог и кардиохирург.
