Острый аппендицит – это острое воспалительное заболевание червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), которое встречается у людей любого возраста и пола и является одним из самых частых хирургических состояний. Замечено, что у мужчин аппендицит развивается несколько чаще, однако при этом оперируют чаще женщин – в связи со сложностью диагностики и распространенностью гинекологических заболеваний, которые могут «симулировать» острый аппендицит.
Аппендикс является частью толстого кишечника и представляет собой отросток длиной от 0,5 до 20 сантиметров (чаще 7–9), который располагается в нижней части живота справа (подвздошная область) близко ко входу в малый таз. Однако при зеркальном расположении органов он может находиться слева: обычно о зеркальности внутренностей человек узнает после внимательного осмотра врачом или УЗИ брюшной полости.
Внутри отростка – небольшая полость, вход в которую из слепой кишки прикрыт небольшим отростком слизистой оболочки – своеобразной заслонкой. Обычно аппендикс не взаимодействует с пищей, находящейся в просвете толстой кишки, его основная функция – участие в формировании иммунной системы организма и поддержании микрофлоры.
Симптомы
Развитие симптомов острого аппендицита происходит в течение нескольких десятков минут или нескольких часов – в зависимости от причин и массивности воспаления, расположения отростка, сопутствующих состояний или заболеваний. В начале заболевания типичными жалобами являются отсутствие аппетита и тошнота, может быть однократная рвота. Постепенно появляется трудно локализуемая, без четких границ боль ноющего характера в верхней части живота (эпигастрии) или околопупочной области. С прогрессированием воспаления в области отростка боль начинает смещаться в правую нижнюю часть живота (подвздошную область) и становится более интенсивной и локализованной.
При типичном и неосложненном течении аппендицита общее состояние обычно не изменяется, может быть небольшое повышение температуры тела до 38°С (субфебрилитет). При низком болевом пороге и экспрессивном психоэмоциональном типе личности жалобы на общее плохое самочувствие могут быть выраженными.
Отдельными группами пациентов, у которых «классические» симптомы могут быть искаженными или вовсе отсутствуют, являются пожилые люди и беременные (либо находящиеся в детородном возрасте) женщины.
Причины
В настоящее время основной причиной развития воспаления аппендикса считают нарушение оттока содержимого из отростка с последующим повреждением его оболочек и присоединением инфекционного процесса. Опорожнение аппендикса может быть затрудненным при накоплении в нем остатков съеденной пищи, причем нет достоверно установленных продуктов, вызывающих обтурацию (закупорку). Другими препятствиями могут быть гельминты (глисты), каловые камни (копролиты), разрастания слизистой оболочки и лимфоидной ткани, опухоли.
Содержимое червеобразного отростка при нарушении эвакуации из него служит благоприятной средой для размножения патогенных (в норме отсутствующих в кишечнике) и условно-патогенных бактерий (находящихся в организме в норме и вызывающих заболевания только при определенных условиях). Накопление содержимого приводит к повышению давления внутри отростка и повреждению мягких тканей его стенок, что вначале вызывает асептическое (неинфекционное) воспаление, а наличие большого количества бактерий, попадающих в поврежденную слизистую оболочку, обуславливает развитие инфекционного (гнойного) воспаления.
У пожилых пациентов или людей с заболеваниями крови и сосудов одной из причин развития острого аппендицита может быть тромбоз (закупорка) артерии, питающей отросток: в таком случае развивается нарушение кровообращения тканей (ишемия) и начинается их распад (некроз).
Диагностика
На первом этапе врач проводит сбор жалоб и истории развития заболевания: для аппендицита типичны небольшая диспепсия (отсутствие аппетита, тошнота, однократная рвота) и характерная эволюция боли с ее миграцией в правую подвздошную область.
При осмотре обращают внимание на положение пациента: часто человек стремится принять «позу эмбриона» – на правом боку с притянутыми к животу коленями, в такой позе несколько уменьшается боль. Распространение воспаления приводит к ограничению подвижности передней брюшной стенки – например, внимательный осмотр позволяет выявить отставание правой половины живота при дыхании.
При ощупывании (пальпации) живота врач определяет наличие или отсутствие ряда симптомов, сопровождающих развитие воспаления в области червеобразного отростка. Традиционно техника проверки симптомов аппендицита называется по именам врачей, впервые их описавших. Например, обязателен для проверки симптом Щеткина – Блюмберга: врач плавно надавливает на брюшную стенку в правой подвздошной области, затем резко отпускает руку – возникновение или усиление боли говорит о наличии воспаления. Другой симптом – Воскресенского: врач натягивает по-над кожей правой подвздошной области футболку пациента или простынь. После глубокого вдоха пациента врач быстро проводит кончиками пальцев по натянутой ткани вдоль линии от пупка к правой подвздошной области: при воспалении аппендикса в конце движения будет возникать боль.
Помимо оценки состояния аппендикса проверка таких симптомов позволяет врачу судить о степени вовлечения в патологический процесс брюшины (лат. peritoneum) – особенной оболочки, покрывающей своими листками кишечник. При тяжелом гнойном воспалении и его переходе с аппендикса на брюшину (например, при гангрене или разрыве отростка) развивается грозное осложнение аппендицита – перитонит, который сопровождается ухудшением общего состояния пациента. В этом случае интенсивность боли существенно возрастает.
В части случаев для уточнения диагноза врач может провести пальцевое ректальное исследование – с помощью пальца, введенного в задний проход. Таким образом удается выявить воспаление червеобразного отростка, который при нетипичном расположении может находиться в малом тазу возле прямой кишки и не давать «классических» симптомов аппендицита, определяемых пальпацией живота.
Среди методов лабораторной диагностики для подтверждения воспалительного процесса используют клинический анализ крови, в котором обычно увеличена СОЭ, повышены лейкоциты (за счет нейтрофилов). Для исключения заболеваний, которые проявляются схожим с аппендицитом образом (например, болезни почек и мочевыводящих путей), врач может назначить другие анализы крови и мочи.
Для визуализации органов брюшной полости при подозрении на аппендицит используют ультразвуковую диагностику (УЗИ), а в случае нетипичной клинической картины при наличии боли и отсутствии УЗИ-признаков аппендицита проводят компьютерную томографию (КТ), в том числе с введением контрастного вещества.
Наиболее информативным методом диагностики (в случае безуспешности неинвазивных методов) является диагностическая лапароскопия. После обезболивания в брюшную полость пациента через небольшие проколы передней брюшной стенки вводят специальную камеру и осматривают червеобразный отросток, а также прочие доступные осмотру органы. Патологически измененный аппендикс выглядит утолщенным, покрытым воспалительными пленками, по сравнению со здоровыми тканями цвет его изменен: он может быть багровым, синюшным, зеленоватым и даже черным (при гангренозном воспалении).
Выявление признаков аппендицита во время диагностической лапароскопии служит показанием (поводом) для ее трансформации в лапароскопическую аппендэктомию (удаление червеобразного отростка).
При проведении дифференциального диагноза врач-хирург может привлечь к оказанию медицинской помощи коллег: акушера-гинеколога (при наличии беременности, в случае подозрения на внематочную беременность, апоплексию яичника и т. д.), уролога (при выявлении признаков мочекаменной болезни с симптомами почечной колики, воспалительных заболеваний мочевыводящего тракта и т. д.).
Лечение
При подозрении на развитие острого аппендицита требуется быстрая госпитализация. Пациента должен осмотреть врач-хирург, при подтверждении диагноза аппендицита проводят операцию – аппендэктомию. Удаление червеобразного отростка проводят лапароскопически (через небольшие отверстия) либо открытым методом (через разрез).
В случае неосложненного течения аппендицита и при условии наблюдения пациента лечащим врачом проведение операции может быть отсрочено на срок не более 24 часов, а в некоторых случаях даже заменено консервативной терапией, но, как правило, операцию стараются провести как можно быстрее. Осложненное течение аппендицита требует быстрого хирургического вмешательства после адекватной коррекции возможных органных нарушений, влияющих на исход операции.
Как правило, назначают предоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия для снижения риска распространения инфекционного процесса, затем могут продолжать антибиотикотерапию в послеоперационном периоде. Кроме того, для профилактики тромбообразования и при наличии показаний назначают антикоагулянты (препараты, снижающие свертываемость крови).
В случае острого аппендицита у пациентки с беременностью рекомендуют проводить лапароскопическую аппендэктомию: такой вид операции не увеличивает риска развития патологии беременности, но снижает риски, связанные с открытой аппендэктомией (инфекции, длительная анестезия, косметический дефект). При этом ни одна из форм неосложненного или осложненного аппендицита не является самостоятельным поводом для прерывания беременности. Однако на поздних сроках и в случае тяжелого перитонита могут провести кесарево сечение. Следует помнить, что врачи всегда сопоставляют потенциальную пользу и возможный риск от планируемых действий в отношении пациентки и ее будущего ребенка, выбирая наиболее эффективную и безопасную тактику.
При неосложненном остром аппендиците и нормальном течении послеоперационного периода пациентов выписывают из стационара через 1–4 дня, швы снимают на 5–8-е сутки.
В случае появления или усугубления симптомов после операции требуется проведение УЗИ или КТ органов брюшной полости для оценки их состояния. Наиболее частые осложнения в послеоперационном периоде – распространение инфекции, нарушение функции кишечника (парез), реже развивается кровотечение.
