Диабетическая полиневропатия – самое частое неврологическое осложнение сахарного диабета (СД), поражающее периферические и/или автономные (вегетативные) нервные волокна. Это заболевание может осложнять течение сахарного диабета как 1-го, так и 2-го типа и встречается очень часто – распространенность его среди пациентов с сахарным диабетом достигает 50–70 %.
Долгое время заболевание может протекать бессимптомно, с момента появления нарушений углеводного обмена порой проходит не один год, при этом в течение всего бессимптомного периода пациент может пребывать в состоянии хронической гипергликемии – то есть его сахар крови все время повышен. Однако прямая зависимость поражения нервной системы от уровня гликемии прослеживается не всегда. Даже на фоне «хороших» показателей повреждение нервной системы может быть крайне глубоким.
Для того чтобы понять закономерность клинических проявлений, необходимо иметь общее представление о строении и функциях нервной системы.
Различают центральную нервную систему (ЦНС), к которой относятся головной и спинной мозг, и периферическую нервную систему (ПНС), которая соединяет ЦНС с другими системами организма с помощью периферических нервов. Нервные волокна бывают двух видов: чувствительные, проводящие болевые, тактильные, температурные, вибрационные и другие импульсы от органов и тканей к ЦНС, и двигательные, которые проводят импульсы от ЦНС к мышцам, благодаря чему происходит их сокращение и движение конечностей.
Кроме того, существует автономная (вегетативная) нервная система со своими волокнами, управляющая внутренними органами, кровеносными и лимфатическими сосудами, железами внутренней и внешней секреции, благодаря которой организм подстраивается под изменения окружающей среды сам, без сознательного участия человека.
Часть нервных волокон покрыты специальным электроизолирующим веществом – миелином, отвечающим за скорость проведения импульса. Все двигательные нервы представляют собой толстые миелинизированные волокна. Проведение импульсов глубокой (мышечное чувство – ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве) и вибрационной чувствительности также обеспечивается толстыми волокнами. Волокна, передающие импульсы болевой и температурной чувствительности, – немиелинизированные и тонкие – миелинизированные. В передаче тактильных ощущений принимают участие как тонкие, так и толстые волокна. Вегетативные волокна относятся к тонким немиелинизированным.
При сахарном диабете происходят различные процессы повреждения нервов. При этом может разрушаться и миелиновая оболочка, в связи с чем импульсы проводятся медленнее, и само нервное волокно, что приводит к полной потере функции.
Причины
Основной причиной диабетической полиневропатии являются частые колебания уровня сахара в крови – от нормального до экстремально высокого или низкого, которые наблюдаются на фоне неправильно подобранной терапии или при ее отсутствии (если заболевание еще не диагностировано). Из-за постоянно высокого содержания глюкозы внутри клетки колоссально изменяется ее переработка: в клетках скапливается много токсических продуктов обмена, запускается механизм оксидативного стресса. Кроме того, обменные нарушения, развивающиеся на фоне сахарного диабета, приводят к сбоям всасывания и переработки питательных веществ и к ишемии (кислородному голоданию). Постепенно нервные волокна теряют способность к росту и восстановлению, утрачивают функции.
Симптомы
Диабетическая полиневропатия – это заболевание нервной системы, при котором поражаются в большей степени чувствительные и вегетативные волокна, а позднее и в меньшей степени – двигательные.
В современной классификации выделяют следующие виды диабетической полиневропатии:
- Диффузная невропатия:
- с преимущественным поражением тонких нервных волокон (чувствительных);- с преимущественным поражением толстых нервных волокон (двигательных);- смешанная.
- Автономная невропатия (при которой поражаются вегетативные волокна):
- кардиоваскулярная (сердечно-сосудистая);- гастроинтестинальная (желудочно-кишечная);- урогенитальная (мочеполовая);- судомоторная (потовые железы);
- нераспознаваемая гипогликемия (отсутствует ощущение снижения сахара в крови).
Наиболее часто встречающимся вариантом является диабетическая дистальная (поражаются более отдаленные от центра тела участки конечностей – пальцы, стопы, кисти и т. д.) симметричная полиневропатия – ее доля около 75 %.
Заболевание в типичных случаях начинается с чувства онемения первого либо третьего-пятого пальцев одной стопы, затем второй стопы. Прогрессируя, процесс охватывает стопы целиком и может подниматься до уровня колен. Позже возникает чувство онемения кончиков пальцев рук. Нарушаются болевая, температурная, вибрационная чувствительность – по типу носков и/или перчаток. Одним из характерных симптомов диабетической полиневропатии является разлитая, трудно локализуемая специфическая жгучая упорная боль, которая часто становится основной жалобой и является одной из причин инвалидизации и обездвиженности больного сахарным диабетом. На поздних сроках развиваются трофические нарушения кожи голеней: сухость и синюшность кожи, выпадение волос, тяжело заживающие язвы, при этом из-за потери чувствительности они не болят. Кроме того, опять же из-за сниженной чувствительности в стопах человек может случайно травмировать пальцы (например тесной обувью, при подстригании ногтей или хождении босиком), что может привести к длительно и плохо заживающей изъязвленной ране и гангрене (отмиранию), которая легко инфицируется, что в итоге может привести даже к ампутации конечности. Такое осложнение носит название диабетической стопы.
Кроме периферических нервов в конечностях могут поражаться и черепные нервы. В таком случае развиваются перекос лица, снижение слуха, нарушение зрения, болезненные ощущения над и за глазным яблоком и другие симптомы (в зависимости от того, какой нерв поражен).
Поражение вегетативных волокон проявляется нестабильностью работы внутренних органов: нарушениями сердечного ритма, снижением артериального давления при смене положения тела, импотенцией, нарушением работы желудочно-кишечного тракта, сухостью кожи, отеками и др. Смертельно опасными проявлениями диабетической полиневропатии могут быть бессимптомные инфаркты миокарда и другие серьезные сердечно-сосудистые события.
Диагностика
Диагностикой и лечением диабетической полиневропатии в тесной связке занимаются врач общей практики или терапевт, невролог и эндокринолог, в случаях поражения внутренних органов привлекаются также кардиолог, гастроэнтеролог, офтальмолог и другие профильные специалисты.
На первичном приеме всегда тщательно собираются жалобы и анамнез (история заболевания). Если на прием к неврологу пришел пациент с сахарным диабетом, первое, что проверят, это чувствительность в конечностях. При неврологическом осмотре больше внимания уделяют чувствительным нарушениям, используют покалывание иглой и монофиламентом (для проверки тактильной и болевой чувствительности), камертон (для проверки вибрационного проведения) и другие специальные инструменты, оцениваются также сила в конечностях и равновесие. Обязательным является осмотр пальцев рук и ног, чтобы не пропустить кожные повреждения. Пациенту могут быть предложены специальные шкалы для заполнения, чтобы определить наличие и характер болевых ощущений. Клиническая диагностика позволяет выявить нарушения, когда уже есть симптомы, а лабораторная и инструментальная позволяет заподозрить нарушения еще до очевидных проявлений. Лабораторная диагностика направлена прежде всего на показатели сахара крови и мочи: глюкоза, гликированный гемоглобин и др.
Электронейрография – исследование проводимости по нервным волокнам – является важнейшим инструментальным методом диагностики диабетической полиневропатии, который позволяет определить, какие волокна повреждены (двигательные или чувствительные) в большей степени и насколько сильно. Для диагностики поражения тонких волокон основным методом является биопсия кожи – когда в изъятом участке кожи определяют толщину внутрикожных нервных окончаний.
К какому врачу обращаться
Основными специалистами, которые ведут пациента с сахарным диабетом и диабетической полиневропатией, являются эндокринолог и невролог.
Лечение
В первую очередь для предупреждения развития и прогрессирования диабетической полиневропатии необходимо тщательно контролировать уровень сахара крови и подобрать корректную сахароснижающую терапию, чтобы избежать резких перепадов уровня гликемии и эпизодов гипергликемии.
Что касается терапии диабетической полиневропатии, следует остановиться на трех основных аспектах:
- Изменение образа жизни – борьба с ожирением путем физических нагрузок, соблюдения диетических рекомендаций и приема адекватной противодиабетической терапии.
- Патогенетическая терапия: препараты альфа-липоевой кислоты и витамина В1. Данные препараты помогают восстановиться нервному волокну и сдерживают прогрессирование процесса.
- Симптоматическая терапия болевого синдрома. Анальгетики, антидепрессанты, противосудорожные препараты, опиоиды могут использоваться при хронических формах.
Немедикаментозные методы, такие как физиотерапия, массаж, иглорефлексотерапия и др., могут оказывать обезболивающий эффект разной степени выраженности и улучшать трофику тканей, однако не показывают убедительной эффективности в крупных исследованиях. Поэтому их использование возможно только в комплексе с основной медикаментозной терапией.
