Заместительная терапия гипотиреоза: каждому пациенту подбирается своя доза

Гипотиреоз – это совокупность различных клинических симптомов, возникающая вследствие нехватки в организме тиреоидных гормонов (гормонов щитовидной железы).

Установить или заподозрить по клиническим признакам наличие гипотиреоза – непростая задача. Врачи называют многообразие клинических проявлений гипотиреоза «масками», так как у пациента могут преобладать те или иные симптомы или их сочетание: кардиологические «маски» (высокое артериальное давление, в особенности «нижнее», отклонения в анализе крови на холестерин, триглицериды), гастроэнтерологические (запоры, желчнокаменная болезнь, гепатит), ревматологические (воспаление и боли в суставах), кожные (выпадение волос, гиперкератоз – повышенная сухость кожи, толстый слой ороговевшей кожи на подошвах ног, локтях и т. д.), психиатрические (снижение когнитивных способностей и депрессия), со стороны репродуктивной системы (нарушения менструального цикла, бесплодие), гематологические (анемии).

Для установки диагноза гипотиреоза необходимо его лабораторное подтверждение. Врач назначает анализы на ТТГ – тиреотропный гормон гипофиза, который стимулирует выработку гормонов щитовидной железой, и на собственно гормон, вырабатываемый щитовидной железой – тироксин (Т4). Причем имеет значение свободный (не связанный с белками-переносчиками) Т4, так как именно свободные гормоны щитовидной железы являются биологически активными.

Гипотиреоз по лабораторной картине (уровню гормонов) делят на манифестный, субклинический и вторичный:

  • При субклиническом гипотиреозе гормон щитовидной железы Т4 оказывается в норме, а ТТГ – повышен. Это происходит потому, что функция щитовидной железы страдает и тем самым вынуждает гипофиз все сильнее ее «подстегивать» – уровень ТТГ растет, а Т4 пока нормальный. Но, как правило, существует большой риск, что щитовидка скоро «выдохнется», несмотря на усиленную стимуляцию ее работы гипофизом, перестанет справляться, и Т4 понизится – разовьется клинический гипотиреоз ,то есть появятся симптомы недостаточности тиреоидных гормонов. И по анализам субклинический гипотиреоз перейдет в разряд манифестного.

  • Манифестный гипотиреоз – когда ТТГ повышен, а Т4 понижен относительно нормы (щитовидка «сдалась», выработка гормонов снизилась).

  • Вторичный гипотиреоз (обусловлен недостаточной стимуляцией щитовидной железы со стороны гипофиза и гипоталамуса из-за опухолей, травматического или лучевого их поражения и т. п.), при котором первично страдает выработка ТТГ гипофизом (он понижен) и, как следствие, понижен свободный Т4.

Лечение гипотиреоза

Лечение гипотиреоза осуществляют посредством заместительной гормональной терапии (ЗГТ) тиреоидными гормонами. Препаратом выбора является левотироксин натрия (аналог природного гормона щитовидной железы тироксина).

1. Левотироксин хорошо переносится. ЗГТ назначается пожизненно, навсегда. Для контроля и корректировки дозы в первое время делают контроль уровня ТТГ раз в полгода, затем – раз в год. При появлении жалоб надо обратиться к врачу для обследования. Целью приема является достижение состояния эутиреоза (нормализация показателей гормонов щитовидной железы и ТТГ и отсутствие или регресс симптомов и клинических признаков, связанных с гипотиреозом).

2. Принимать таблетки следует утром, желательно в одно и тоже время, за 30–40, а лучше за 60 минут до еды (на голодный желудок!), запивая водой, так как при смешивании с пищей эффективность препарата существенно снижается. Для точной дозировки рекомендуется принимать препарат целой таблеткой («шаг» в дозировке содержания действующего вещества в таблетке удовлетворяет всем потребностям). Лучше придерживаться приема препарата одного производителя.

ЗГТ при субклиническом гипотиреозе

Вопрос о необходимости заместительной терапии левотироксином при субклиническом гипотиреозе (если уровень ТТГ 4–10 мЕд/л, а свободный Т4 в норме) неоднозначный. Дозу левотироксина при ЗГТ субклинического гипотиреоза обычно берут из расчета 1 мкг на 1 кг веса, но решение о ее назначении в каждом случае принимается индивидуально:

  • «+» Если женщина беременна, или планирует беременность в ближайшее время, или страдает бесплодием – назначается ЗГТ левотироксином, так как его наличие критически важно для работы репродуктивной системы и развития плода.

  • «+» Если у пациента присутствуют симптомы гипотиреоза, такие как диастолическая гипертензия, высокий уровень аутоантител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и другие признаки АИТ (аутоиммунного тиреоидита), «плохой анализ» на липиды в крови, наличие зоба и других признаков АИТ по УЗИ, молодой возраст, то врачи склонны назначать ЗГТ.

  • «-» Если ничего вышеперечисленного нет, пациент пожилой или страдает заболеванием сердечно-сосудистой системы, то ЗГТ обычно не назначают.

ЗГТ при манифестном гипотиреозе

При манифестном гипотиреозе (ТТГ выше нормы, а свободный Т4 ниже нормы) всегда назначают заместительную гормональную терапию левотироксином. Заместительная терапия левотироксином рекомендуется при повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 4–10 мЕд/л. В среднем дозу левотироксина рассчитывают как 1,6–1,8 мкг/кг/сутки. Но у разных пациентов расчет имеет свои особенности:

1. При беременности требования к уровню ТТГ более критические, чем в остальных ситуациях, так как недостаток гормонов щитовидной железы в этот период приводит к нарушениям развития плода и осложнениям течения беременности. Поэтому нормальными считают уровень ТТГ при беременности: для I триместра – 0,1–2,5 мЕд/л, для II триместра – 0,2–3 мЕд/л, для III триместра – 0,3–3 мЕд/л.

  • Сразу назначают полную заместительную дозу (без постепенного увеличения) левотироксина.

  • Доза левотироксина при беременности рассчитывается как 2,3 мкг/кг.

  • Если гипотиреоз у женщины был диагностирован до беременности и она уже принимает левотироксин, дозу следует увеличить на 30–50 % (обычно на 50 мкг/сут).

  • После родов дозу левотироксина рекомендуется уменьшить до той, которая принималась до наступления беременности. Контрольное определение ТТГ рекомендуют через 6 недель после родов.

2. При гипотиреозе, причиной развития которого является аутоиммунный тиреоидит, заместительная доза – в среднем 1,6.

3. У пациентов с ожирением доза препарата рассчитывается на 1 кг идеальной̆ массы тела (то есть даже если он весит 150 кг, дозу рассчитывают по идеальной массе относительно его роста и возраста).

4. Пациентам молодого и среднего возраста сразу назначают полную заместительную дозу (рассчитанную на массу тела).

5. Пожилым пациентам и лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, с аритмией) рекомендуют начинать с небольших доз (с  25 мкг в день), постепенно повышая их под контролем ТТГ (через шесть-восемь недель) до полной или до той, которую нормально переносит человек. Обычно им требуется меньшая доза левотироксина – из расчета 1 мкг/кг/сут или меньше.

6. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний дозу увеличивают на 12,5–25 мкг каждые 1–2 месяца до нормализации уровня ТТГ. Заместительную терапию проводят под контролем ЭКГ или мониторинга ЭКГ по Холтеру, чтобы не допустить ухудшения течения заболевания сердца или развития аритмии. 

7. В некоторых редких случаях пациентам требуется ЗГТ не только препаратом Т4, но и Т3 (трийодтиронина) – левотироксин натрия/лиотиронин. Необходимость такой терапии определяет врач, если пациент получает полную дозу левотироксина, показатели ТТГ и свободного Т4 у него в норме, а клинические симптомы гипотиреоза полностью не уходят.

8. Прием некоторых препаратов требует увеличения дозировки левотироксина (например, эстрогены, тамоксифен, фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, сертралин, хлорохин, кальция карбонат, цитрат и ацетат, БАД с пищевыми волокнами и др.).

9. Лекарственные средства, содержащие сульфат железа, гидроксид алюминия, холестирамин, антацидные препараты нарушают всасывание левотироксина в желудочно-кишечном тракте. Если выдерживать интервал между их приемом и приемом левотироксина более четырех часов, дозу корректировать не надо.

10. Другие препараты, наоборот, снижают потребность в левотироксине (андрогены, большие дозы глюкокортикостероидов).

11. У пациентов при наличии гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, атрофического гастрита или целиакии снижается способность к усвоению левотироксина, поэтому также часто требуется увеличение его дозировки.

ЗГТ при вторичном гипотиреозе

При вторичном гипотиреозе назначают дозы левотироксина (L-T4) в зависимости от возраста: 1,21–1,6 мкг/кг/сут для пациентов моложе 60 лет; 1,0–1,2 мкг/кг/сут для пациентов старше 60 лет или для более молодых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для корректировки дозы им требуется контроль не ТТГ, а Т4.

Читайте также

Пайпель-биопсия эндометрия: что это такое и зачем ее назначают

Пайпель-биопсия эндометрия – это современный метод диагностики различных гинекологических заболеваний, который во многом заменил такое исследование, как диагностическое выскабливание (кюретаж полости матки). У пайпель-биопсии много преимуществ, о которых мы поговорим в этом материале.

Молочница: что поможет снизить рецидивы?

Разъяснения нашим читательницам дает к.м.н., врач акушер-гинеколог, клинический фармаколог, врач диетолог, член правления Российского общества акушеров-гинекологов, член международной ассоциации клинических фармакологов и фармацевтов, автор патентов средств для женского здоровья, эксперт-преподаватель ООО ФЦ «Знание», преподаватель ФГБУ ФНКЦ ФМБА России Зорина Лариса Анатольевна.

Брекеты: что делается до установки, во время их ношения и после снятия

Брекет – это маленькая пластинка с замочком и выемкой для проволоки, которая приклеивается на зуб.

Мануальная терапия: правила, о которых стоит знать пациенту

Мануальная терапия – это один из методов физической терапии нарушений функционирования опорно-двигательного аппарата, лечебный эффект при использовании которого достигается за счет воздействия рук мануального терапевта на тело пациента.

Суперлимф® в лечении герпеса: как снизить частоту рецидивов?
Среди вирусных инфекций вирус простого герпеса (ВПГ) является одним из самых часто встречающихся. Он распространен повсеместно: считается, что им инфицировано 90% человеческой популяции.
Энтеровирус: меры защиты и профилактики

Энтеровирус («энтеровирусная инфекция») – это группа вирусов, которые вызывают острые инфекционные заболевания с различными клиническими проявлениями.