Диабетическая стопа: причины, симптомы, диагностика и лечение

При сахарном диабете развивается нарушение углеводного обмена – так называемый «голод среди изобилия». В крови содержится большое количество сахара, которое не может попасть внутрь клеток из-за недостаточной выработки инсулина или из-за неадекватной на него реакции. Таким образом, ткани страдают, с одной стороны, от недостатка энергии (углеводов), с другой стороны – сахар, содержащийся в крови, токсически влияет на стенки сосудов, разрушая их.

Патологические изменения при сахарном диабете часто захватывают именно ноги, потому что, во-первых, они далеко от сердца и кровообращение в них в принципе связано с определенными трудностями, а во-вторых, на стопы, в частности на подошвы, оказывается большое давление при ходьбе, они часто травмируются. Вследствие патологии углеводного обмена в стопах развиваются нарушения кровообращения (которые ведут к гипоксии и ишемии тканей – недостатку кислорода и питательных веществ), нервной трофики и костно-суставного аппарата. В таких условиях любая, даже незначительная, травма кожи превращается в глубокий дефект, который очень долго и тяжело заживает.

Клинические проявления синдрома диабетической стопы разнообразны. Их можно объединить в три группы в зависимости от преимущественного механизма развития заболевания.

Если ведущий механизм – нарушение кровообращения и микроциркуляции (кровообращения в самых мелких сосудах стопы – капиллярах), то у больных отмечаются следующие симптомы и жалобы:

• Стопа холодная на ощупь, кожа бледная.
• Плохо прощупывается пульсация сосудов на лодыжке.
• У больных периодически возникает перемежающаяся хромота.
• На коже стопы отмечаются мелкие петехии (небольшие кровоизлияния), очаги покраснения, видимые извитые мелкие сосуды на поверхности (из-за патологии сосудистой стенки).
• На кончиках пальцев могут быть участки некроза (отмирания кожи), трещины, изменения ногтевых пластинок, как после удара (синяк).
• Истончен слой подкожной жировой клетчатки.
• Больные жалуются на боли в ногах в покое и по ночам; если свесить ноги с края постели – боли ослабевают.

Если ведущий механизм – нарушение иннервации (при отмирании нервных стволов и окончаний), у больных отмечаются следующие симптомы:

• Парестезии: чувство жжения, покалывания, онемения стоп, как будто «чулки надеты».
• Изменения болевой чувствительности стоп: слишком сильное восприятие боли, отсутствие чувствительности к ней, восприятие неболевого воздействия как болевого.
• Снижение других видов чувствительности: температурной, тактильной, вибрационной.
• Ночные судороги в ногах, слабость в ногах.
• Боли, усиливающиеся в покое и ночью, частично они уменьшаются при ходьбе.
• Потливость ног.
• Появление мозолей, натоптышей, сухости, повышенного ороговения кожи, трофических язв.
• Изменение температуры стоп.

Если преимущественно выражена деформация костей и суставов, у больных отмечают отек, покраснение и повышение температуры стопы, своды уплощены, стопа и пальцы деформированы. Для таких пациентов характерны остеопороз (разрежение костной ткани), костные разрастания, патологические переломы и спонтанные вывихи.

У больных с СДС на стопе легко и быстро возникают повреждения, не соответствующие по своей тяжести и долгому времени восстановления причине, которая их вызвала. Это могут быть долго не заживающие порезы после педикюра, укусы насекомых, превращающиеся в язвочки, и тому подобное. Кожа легко повреждается и плохо заживает, особенно в местах, на которые оказывается наибольшее давление во время ходьбы (на подошве – на пятках и в местах проекции плюсневых костей, по краям стопы и на пальцах – где максимальное давление обуви). Причем язвенные дефекты и травмы не очень болезненные, иногда вообще безболезненные, поэтому человек своевременно их не замечает.

Для диагностики СДС важен тщательный осмотр стоп – с оценкой состояния кожи, ее цвета, температуры, сухости, наличия кровоизлияний и повреждений. Также проверяются все виды чувствительности: болевая, температурная, тактильная и пульсация сосудов в области лодыжек. Проверяют все сухожильные рефлексы. При возможности проводят электромиографию.

Пациента опрашивают об истории его заболевания: сколько лет и как протекает СД, какое лечение получает пациент.

Очень важно проведение инструментальных исследований кровотока в стопе. Используют УЗДГ – ультразвуковую допплерографию. При наличии показаний к операции проводят ангиографию в условиях стационара – рентгенологическое исследование сосудов с использованием внутрисосудистого введения контрастного вещества. Также определяют содержание кислорода в крови для оценки тяжести ишемии и гипоксии – транскутанная (чрескожная) оксиметрия.

Рентгенография стоп помогает выявить степень поражения костей и суставов. Для оценки объема оперативного лечения рекомендуют проведение МСКТ (мультиспиральной компьютерной томографии).

При наличии язв проводят бактериологическое исследование их отделяемого: посев на питательную среду, осмотр под микроскопом и определение чувствительности возбудителей к антибиотикам. Это важно для подбора лечения.

Также делают общий и клинический анализ крови, биохимический анализ крови, определение глюкозы крови.

Диагностикой и лечением данного заболевания занимаются эндокринолог и хирург. Также может потребоваться консультация невропатолога. За рубежом существуют узкие специалисты – подиатры, которые занимаются проблемами со стопами.

Лечение зависит от главного патогенетического механизма развития диабетической стопы.

Для всех пациентов в первую очередь важна нормализация содержания сахара в крови и артериального давления. Обязателен отказ от курения, так как никотин усугубляет негативные процессы, связанные с сосудами. Нужно использовать удобную обувь, каждый день менять чулки и носки, не пользоваться носками с тугой резинкой, ежедневно осматривать ноги на предмет наличия повреждений, ранок, ухаживать за кожей ног – не допускать появления сухости кожи, мозолей, натоптышей, мокнутия между пальцами. Педикюр надо делать максимально аккуратно (лучше ногти подпиливать, а не стричь), не ходить босиком, чтобы исключить случайные травмы. Пациентам с СДС необходимо ежегодно проходить осмотр у сосудистого хирурга, невропатолога, делать УЗДГ.

Консервативное лечение нейропатической формы СДС: пораженную стопу надо максимально разгрузить (свободная обувь, хождение на костылях и т. п.), после хирургической обработки ран используют вакуумную терапию, препараты ростовых факторов для заживления, антибиотиков.

В случае нейроишемической и ишемической природы заболевания необходима консультация сосудистого хирурга. Используют препараты, снижающие свертываемость крови, улучшающие микроциркуляцию, в том числе внутривенно в виде капельниц.

При тяжелых состояниях проводят хирургическое лечение в стационаре, объем его определяют индивидуально, исходя из состояния кровообращения в конечностях. Сосудистые хирурги делают операции по восстановлению кровотока в стопе. При гангрене производят ампутацию пальцев или части стопы.

В случае поражения костей и суставов диабетической природы применяют препараты кальция, витамина D, бифосфонаты.