Перелом позвоночника: причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом позвоночника происходит как при прямом воздействии (место перелома и приложения силы совпадают – например, при ударе по кости тяжелым предметом), так и при непрямом (линия перелома и точка приложения силы не совпадают – например, компрессионные переломы тел позвонков при падении с большой высоты с опорой на ноги).

Большинство переломов являются травматическими, однако в случае перелома, причиненного силой невысокой интенсивности (например, на фоне привычных физических нагрузок), говорят о патологическом переломе – в области патологически измененной костной ткани (остеопороз, миеломная болезнь, крупная гемангиома в теле позвонка, метастатическое поражение при онкологическом процессе).

Основной жалобой пострадавшего пациента является боль в месте перелома, возникшая в момент получения травмы. В зависимости от уровня повреждения и его тяжести, а также сопутствующих осложнений боль может быть разной по интенсивности, характеру, распространению. Например, компрессионный перелом тела поясничного позвонка без смещения отломков проявляется локальной болью умеренной интенсивности, успешно поддающейся применению обычных анальгетиков. Сложный перелом нескольких позвонков со смещением отломков и сдавлением невральных корешков может сопровождаться высокоинтенсивной болью простреливающего характера – как локальной, так и распространяющейся в конечности (иррадиация), трудно купируемой приемом даже нескольких препаратов из разных групп.

Боль при переломах позвонков зависит от положения тела, определенных движений (наклон в разные стороны, поворот вокруг оси), может усиливаться при натуживании, вдохе, кашле или чихании – в зависимости от уровня поражения. Такой зависимостью обусловлен симптом анталгической позы: пациент произвольно или неосознанно принимает положение, в котором боль беспокоит меньше. Также для снижения риска провокации усиления боли движением пациенты находят стратегии бережного перемещения при вставании из положения лежа или сидя, поворотах в кровати, при спуске или подъеме по лестнице, что входит в структуру симптома анталгической позы.

Другим значимым проявлением, формирующимся вследствие боли, нарушения целостности структур позвоночника и асимметричного перераспределения нагрузки на мышцы спины и конечностей является локальное и распространенное повышение мышечного тонуса – мышечно-тонический синдром. При осмотре врач выявляет разницу в уровне различных парных анатомических ориентиров (плечи, лопатки, суставы конечностей), устанавливая асимметрию длин околопозвоночных мышц. Укороченная мышца при ощупывании представляет собой плотный утолщенный тяж, при выраженном повышении мышечного тонуса он может иметь плотность камня. Кроме того, на протяжении мышц могут быть выявлены локальные утолщения и болезненные участки – триггерные точки.

Осложненный перелом позвоночника приводит к появлению неврологических знаков: в зависимости от повреждения невральных структур врачи определяют ряд симптомов, связанных с нарушением чувствительности, снижением мышечной силы и изменением мышечного тонуса ниже или на уровне повреждения. Кроме того, симптомом повреждения спинного мозга при переломе позвоночника может быть нарушение функции органов малого таза: недержание или задержка стула и мочи.

Местные симптомы перелома позвоночника также могут включать отек мягких тканей, подкожные гематомы в области воздействия травмирующего фактора, смещение или патологическую подвижность остистых отростков позвонков.

При переломах позвонков требуется участие таких специалистов, как травматолог, нейрохирург, невролог. В восстановительном периоде необходимо сопровождение врача физической и реабилитационной медицины (реабилитолога).

При опросе пациента уточняют время, обстоятельства травмы, характеристики травмировавшего агента. Осмотр включает выявление вышеописанных симптомов и исключение либо подтверждение неврологического дефицита как признака осложненного перелома позвонка.

Для диагностики переломов позвоночника применяют рентгенографию с использованием различных проекций или мультиспиральную компьютерную томографию (КТ). Последняя позволяет выявить все детали костно-травматических изменений, в том числе в целях предоперационной подготовки для планирования объема и этапов хирургического лечения. Для оценки вовлечения в патологический процесс мягкотканных структур (невральных корешков, оболочек, ткани спинного мозга) проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) соответствующего отдела позвоночника.

При подозрении на патологический характер перелома врач может рекомендовать проведение денситометрии, с помощью которой выявляют признаки общего снижения плотности костной ткани (остеопороза). При очаговом снижении плотности костной ткани может потребоваться применение ряда диагностических методов, направленных на выявление онкологического процесса. Это анализы крови для оценки патологических изменений и уровней онкомаркеров, ультразвуковое исследование органов малого таза, эндоскопическое исследование толстого кишечника, позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) и другие методы, в зависимости от клинической картины заболевания.

Всех пострадавших с подозрением на перелом позвоночника требуется госпитализировать в стационар с травматологическим и нейрохирургическим отделениями для проведения исчерпывающей диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи.

Лечение переломов позвоночника складывается из нескольких компонентов, ассоциируемых с любым переломом: адекватное общее и местное обезболивание, профилактика смещения отломков (иммобилизация), профилактика местных и общих осложнений, реабилитация.

Обезболивание проводят с использованием разных групп препаратов – в зависимости от объема повреждения, степени вовлеченности невральных структур, интенсивности и других характеристик боли. При невысокой интенсивности болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики: ибупрофен, нимесулид, диклофенак натрия и другие препараты этой группы – как внутрь, так и местно. Тяжелый болевой синдром может потребовать использования наркотических анальгетиков. С целью уменьшения или купирования нейропатической боли врач может рекомендовать прием противоэпилептических препаратов (например, габапентина или прегабалина), в случае формирования хронической боли нередко помогает использование антидепрессантов разных групп.

Боль и ограничение подвижности, связанные с патологическим повышением мышечного тонуса (мышечно-тонический, спастический синдром), могут потребовать применения пероральных миорелаксантов или введения ботулинического токсина в компрометированные мышцы.

Неинвазивную (нехирургическую) иммобилизацию осуществляют путем ограничения подвижности отделов позвоночника с помощью различных корсетов и шин на определенный срок, который устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации. При сложных переломах позвонков, сопровождающихся их массивной деструкцией, смещением отломков или развитием осложнений, проводят хирургическую операцию. Целью оперативного лечения может быть восстановление целостности позвоночной оси с использованием собственных тканей пациента или различных имплантов и металлоконструкций, проведение декомпрессии невральных структур, удаление нежизнеспособных тканей.

Местные (локальные) осложнения могут развиваться на фоне повторной травматизации и при неадекватной иммобилизации отдела позвоночника, поэтому основа профилактики – качественная иммобилизация. Общие осложнения развиваются на фоне длительного вынужденного ограничения двигательной активности пациента. В число таких осложнений входят пролежни, тромбозы вен ног, инфекции мочевыводящих путей, застойные пневмонии. Для профилактики используют препараты, снижающие свертываемость крови (антикоагулянты), осуществляют тщательную гигиену наружных половых органов и максимально быстрый отказ от подгузников и катетеризации мочевыводящих путей, регулярные повороты в кровати, перкуссионный массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику и прочие мероприятия.

Реабилитация проводится на всех этапах после травмы позвоночника и, в зависимости от периода, включает лечебную гимнастику (выполнение пассивных и активных упражнений во всех суставах конечностей, туловища, в том числе с использованием водной разгрузки, механотерапии), массаж, физиотерапевтические процедуры.