Ревматоидный артрит (РА) – это системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани неясной природы, характеризующееся прогрессирующей деструкцией преимущественно мелких суставов (кистей и стоп) и поражением внутренних органов.
РА в три раза чаще заболевают женщины, чем мужчины. Средний возраст начала заболевания – 47–49 лет. РА – активно прогрессирующее заболевание. Только симптомы, развивающиеся на самой начальной стадии (несколько недель), могут подвергнуться полному регрессу при своевременном правильном лечении. Если заболевание начали лечить с опозданием или неадекватно, успевает развиться необратимая деформация и деструкция суставов. Она уже не сможет исчезнуть от приема медикаментозных препаратов. В тяжелой стадии суставы могут полностью потерять подвижность, заболевание приводит к потере трудоспособности и к инвалидности.
Поэтому очень важно не заниматься самолечением, а обращаться к ревматологу при первых признаках воспаления суставов.
Симптомы
Самым характерным первым признаком РА является симметричное (то есть на обеих конечностях одновременно) воспаление межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей рук. Появляется утренняя скованность (в течение часа после подъема тугоподвижность в суставах – как будто надели на руки тесные тугие перчатки), припухлость, болезненность суставов, кожа над ними более горячая на ощупь. Постепенно, по мере движения, скованность проходит. Иногда симптомы могут ослабеть на какое-то время, а затем возникнуть вновь, нарастая.
Часто суставные проявления РА сопровождаются общими симптомами: слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью, подъемом температуры тела (от субфебрильной до высокой), потерей аппетита, похуданием.
Затем все проявления (боль, скованность, отек) начинают нарастать, появляются нарушения функции, тугоподвижность (трудно осуществлять сложные действия – застегивать пуговицы, завязывать шнурки, шить), развиваются вывихи и подвывихи, формируются характерные для РА деформации пальцев («шея лебедя», «бутоньерка»), кистей («плавник моржа»).
Иногда заболевание манифестирует поражением суставов стопы, лучезапястного сустава и воспалением сухожилий в его области, реже – голеностопных и коленных. Чаще, начинаясь с мелких суставов кистей и стоп, РА постепенно поражает и крупные суставы: коленный, локтевой, тазобедренный, шейный отдел позвоночника.
Причины
Механизмом поражения суставных и других тканей организма является чрезмерная активация иммунной системы, но действие ее в данной ситуации направлено против собственных тканей организма. Первой мишенью становятся клетки синовиальной (внутренней) оболочки сустава – она утолщается, уплотняется (формируется паннус – аномальный слой фиброваскулярной ткани). Постепенно активизируются все звенья иммунной системы: иммунокомпетентные клетки, выработка антител (атакующих собственные ткани), биологически активных веществ, поддерживающих воспалительную реакцию, боль и отек. Внутри суставной сумки происходит разрушение суставных хрящей, которые покрывают соприкасающиеся поверхности костей и в норме обеспечивают плавные и безболезненные движения в суставах, затем развиваются эрозия и деструкция костной ткани. Когда суставные хрящи разрушены, костная ткань эрозирована, кости внутри сустава могут срастись друг с другом, образуя анкилоз. Подвижность в таком суставе полностью отсутствует.
До сих пор не выявлена ведущая причина развития РА. Исследования подтверждают значимость таких факторов, как генетическая предрасположенность, курение, гормональные сдвиги, инфекционные заболевания, ожирение, сильный стресс и др.
Диагностика
В первую очередь врач-ревматолог оценивает внешне изменения в суставах (отек, боль, припухлость, деформация, ограничение подвижности) и выслушивает жалобы пациента и историю развития заболевания. Диагностически важны утренняя скованность более 1 часа, отечность и припухлость суставов более 6 недель.
Затем назначаются лабораторные анализы. Об активности воспалительного процесса в суставах судят по СОЭ и СРБ (С-реактивный белок), о специфичности патологии и активности процесса – по РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦБ (антитела к циклическому цитрулиновому пептиду).
Для оценки состояния организма обязательно делают биохимические анализы крови и клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой.
Состояние суставов на ранней стадии процесса (когда еще нет изменений в костях) могут показать УЗИ и МРТ. На более поздних стадиях развития заболевания изменения в суставах видны на рентгенограмме.
В некоторых случаях для подтверждения диагноза и оценки состояния делают пункцию сустава и забор на анализ внутрисуставной (синовиальной) жидкости. Также достаточно информативна артроскопия (эндоскопическое исследование сустава).
Для того чтобы поставить диагноз РА, разработана специальная шкала. Врач отмечает симптомы, которые присутствуют у пациента, и подсчитывает баллы. Если результат – 6 баллов из 10 и более, ставится диагноз РА.
После установления диагноза РА и перед назначением терапии проводят обследование с целью определения противопоказаний к тем или иным препаратам, возможных осложнений лечения (анализы на ВИЧ, гепатиты, туберкулез, для оценки функции почек и ССС, на наличие беременности). При необходимости назначают консультации других специалистов (терапевта, кардиолога и т. п.).
Лечение
Раньше лечение системных аутоиммунных заболеваний основывалось на приеме глюкокортикоидных гормонов (для подавления воспалительного процесса, аутоиммунной агрессии) и НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) для снятия боли и уменьшения воспаления. Сейчас эти методы отошли на второй план, появились реально эффективные способы борьбы с РА, позволяющие остановить воспалительный процесс в суставах и, следовательно, предотвратить развитие деформации и разрушения костной и хрящевой ткани – а значит, дать возможность человеку сохранить нормальное качество жизни как можно дольше.
Основные принципы терапии:
-
Начать лечение как можно раньше.
-
Добиться полного стихания воспаления, далее постоянно контролировать активность воспалительного процесса, при обострении сразу же обращаться к врачу.
-
Регулярно (1 раз в 3 месяца) показываться врачу для корректировки терапии и оценки активности процесса.
-
Пациент должен понимать необходимость длительного лечения.
-
Так как этиотропное лечение направлено на подавление иммунной системы, нужно быть внимательным к своему здоровью: избегать инфекций, иметь онкологическую настороженность.
-
Вне обострения – лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.
Группы препаратов для лечения РА:
-
Назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). «Золотой стандарт» – метотрексат, а также лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин, циклоспорин А, азатиоприн и т. д. Они подавляют и воспаление, и разрушение тканей суставов. Врач индивидуально подбирает схему лечения, это может быть один препарат или сочетание двух-трех. Эффект развивается медленно, но сохраняется долго. Требуется длительное лечение, обычно оно переносится хорошо. Для метотрексата, например, самым эффективным и удобным считают подкожное введение 1 раз в неделю.
-
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, голимумаб, ритуксимаб, тоцилизумаб и абатацепт. Это высокотехнологичные препараты в виде белковых соединений, действующие на то или иное конкретное звено воспалительного иммунного процесса (ингибируют фактор некроза опухолей, интерлейкины и т. п.) Их используют только парентерально (в виде инъекций внутривенно, подкожно, непосредственно в суставную сумку). Вводятся несколько раз в год. Препараты высокоэффективны, но достаточно дороги и негативно влияют на иммунитет.
-
Глюкокортикоиды – действуют быстро и эффективно, но не подходят для длительной терапии.
- НПВП – используются преимущественно для снятия боли.
При значительной деформации суставов, чтобы вернуть им подвижность, прибегают к хирургическому лечению, такому как эндопротезирование.
Пациента с РА курирует врач-ревматолог, при необходимости подключаются другие специалисты: терапевты, кардиологи, хирурги.
