Остеопороз

До момента возникновения патологических переломов остеопороз не имеет характерных симптомов. Когда они появляются, на передний план выходят именно симптомы патологических переломов, которые, конечно, неотделимы от их первопричины – остеопороза. Первое проявление перелома – боль. Заподозрить наличие остеопороза может врач-травматолог, внимательно опросив пациента (повторные травмы и переломы, характерный возраст и сопутствующие заболевания), оценив ситуацию, при которой возникла травма (недостаточное воздействие для возникшего перелома), и рассмотрев рентгеновский снимок.

Заслуживает внимания один тип патологических переломов при остеопорозе, которые часто встречаются, но остаются недиагностированными, потому что пациенты не обращаются к врачу, не будучи способны оценить серьезность своего состояния. Это компрессионные переломы тел позвонков. Люди чувствуют боль в спине, усталость, скованность, им трудно сидеть и вставать, некоторые отмечают изжогу, боли в сердце, затрудненный вдох, нарушения стула и мочеиспускания. При подобных симптомах непросто заподозрить перелом, вызванный остеопорозом. Но именно такие повреждения позвоночника формируют характерную осанку многих больных, страдающих остеопорозом. А уже она дает соматическую симптоматику. В литературе это описано как «горб аристократки». Больные отмечают уменьшение роста на 4 см и более по сравнению с молодостью или на 2 см за 1–3 года. Человек не может полностью распрямиться, прислоняясь спиной к стене, не может прикоснуться к стене затылком. На спине и на боках – складки кожи (симптом «лишней кожи»), расстояние между реберными дугами и подвздошными костями – меньше 4–5 см.

Другие типичные локализации переломов при остеопорозе – перелом шейки бедра и костей предплечья. Чаще всего именно травматолог, оценив рентгеновский снимок и проведя необходимые анализы, делает предположение об истинной причине перелома – наличии остеопороза.

Не надо думать, что кости – нечто неизменное, структурно стабильное. Напротив, структура кости постоянно меняется и очень зависит от нагрузок, состояния организма. В костях есть клетки – остеобласты, которые отвечают за синтез, рост костной ткани; клетки другого типа – остеокласты – отвечают за ее разрушение. Причем процессы разрушения (резорбции) костной ткани и ее образования в норме находятся в динамическом равновесии. Имеются и нормальные возрастные колебания этих процессов. Так, у детей и молодых людей процессы костеобразования преобладают над процессами разрушения костной ткани. Она постепенно развивается, укрепляется и уплотняется. Максимальных величин показатель минеральной плотности костной ткани (МПК) достигает к 30 годам. Потом постепенно на первый план выходят процессы резорбции (разрушения, рассасывания).

Соответственно, остеопороз – это нарушение динамического равновесия между синтезом и разрушением. Возможны два механизма:

1. Синтез костной ткани остается в норме, а резорбция идет слишком интенсивно.

2. Резорбция костной ткани в норме, но синтез идет слишком медленно.

Какие процессы могут привести к усиленному разрушению костной ткани и ослаблению ее восстановления?

Прежде всего, это целый спектр гормональных нарушений. Самое распространенное –недостаток эстрогенов, женских половых гормонов. Естественная причина гипоэстрогении – менопауза. Также факторами риска являются позднее менархе (время наступления первой менструации), низкая масса тела у женщин (недостаток жировой ткани приводит к нарушению в ней конверсии андрогенов в эстрогены), ранняя менопауза, в том числе хирургическая, аменорея, бесплодие, низкая половая активность (нарушение гормонального баланса). Недостаток половых гормонов у мужчин также может спровоцировать развитие остеопороза – например, при гипогонадизме. На процессы резорбции и синтеза костной ткани влияют и другие гормоны. Паратиреоидный гормон стимулирует выход кальция из костей – они становятся хрупкими, а кальцитонин, наоборот, тормозит разрушение кости (дисбаланс этих гормонов может привести к остеопорозу). На обменные процессы в костной ткани также влияют глюкокортикоиды, в том числе при их длительном приеме в виде лекарственных средств. Может развиваться остеопороз, например, при приеме анаболических стероидов или применении глюкокортикоидов для лечения заболеваний соединительной ткани типа системной красной волчанки. Имеет значение уровень тиреоидных гормонов – гормонов щитовидной железы: при гипертиреозе может развиться остеопороз. А вот соматотропный гормон и инсулин, наоборот, остеопорозу противостоят (соответственно, при сахарном диабете, когда имеется дефицит инсулина, высок риск развития этого заболевания).

Следующая группа причин – недостаток необходимых для роста и развития костной ткани веществ: витамина D3, кальция (он может в недостаточном количестве поступать с пищей, или плохо всасываться из-за заболеваний ЖКТ, или избыточно выводиться из-за приема мочегонных), белков, фосфора и т. д. И, наоборот, избыток витамина А и соли в рационе способствует развитию остеопороза.

Из других серьезных причин, на которые стоит обратить внимание, к развитию остеопороза предрасполагает малоподвижный образ жизни. Для того чтобы скелет рос и развивался, ему необходима нагрузка. Если в детстве ребенок мало двигается, то он плохо растет. Если взрослый малоподвижен, у него начинается резорбция костной ткани. Поэтому остеопороз может быть следствием малой физической активности и малой нагрузки на скелет, вынужденной неподвижности (например, после перелома, перенесенного инсульта и т.п.), результатом полета в космос (в вакууме нет нагрузки).

Люди с маленькой массой тела более склонны к остеопорозу. Больше всего подвержены ему женщины в менопаузе с низкой массой тела европейской и азиатской расы.

Также для костей вредны курение и алкоголь. К факторам риска относят и прием целого ряда лекарственных средств (глюкокортикоиды, цитостатики, препараты алюминия, противосудорожные, барбитураты, противоопухолевые, тиреоидные гормоны и т. д.). Наличие различных заболеваний (эндокринных, системных заболеваний соединительной ткани, аутоиммунных, опухолевых, генетических, заболеваний крови и почек и т. д.) также относят к факторам риска развития остеопороза.

Наиболее широко распространенным методом диагностики остеопороза остается рентгенологический. Специалист оценивает состояние костей, минеральную плотность в области позвонков, шейки бедра. Но рентгенологические признаки остеопороза появляются только при потере уже 20–30 % костной массы. Более прицельное исследование – методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии), или DXA, которая при небольшой лучевой нагрузке дает высокую точность измерений.

По результатам DXA ставят диагноз:

Нормальное состояние костей — Т-критерий равен или выше −1,0 SD (читается «минус 1»).

• Начальная стадия остеопороза, снижение плотности костной ткани, остеопения – T-критерий между −1,0 и −2,5 SD).

• Остеопороз – Т-критерий −2,5 SD и ниже.

• Диагноз тяжелого остеопороза ставится, когда в анамнезе имеются множественные переломы.

Вторым этапом диагностического поиска является определение причины остеопороза. В связи с большим количеством патологий и нарушений обмена, при которых развивается остеопороз, список необходимых обследований очень велик. Здесь может потребоваться консультация таких специалистов, как гинеколог, эндокринолог, терапевт, нефролог, гастроэнтеролог, ревматолог и др.

Лабораторная диагностика включает, во-первых, определение уровня общего и ионизированного кальция, неорганических фосфатов в крови и моче. Рекомендуется проводить исследование в обычном режиме и при соблюдении специальной диеты. Также определяют магний, калий, натрий, альбумин и КОС-параметры (параметры кислотно-основного состояния): все это влияет на обмен кальция.

В крови определяют кальцитонин, кальцитриол, паратгормон и основную форму витамина D₃, циркулирующую в крови, – 25-гидроксивитамин D – 25(ОН)D.

Также, чтобы определить, какие процессы преобладают в костной ткани, определяют их маркеры (вещества, образующиеся в процессе резорбции костной ткани и ее построения). Маркеры образования: щелочная фосфатаза, костная щелочная фосфатаза, остеокальцин, сывороточные пропептиды коллагена (основной белковый строительный материал кости). Маркеры резорбции: тартрат-резистентная кислая фосфатаза, продукты деградации коллагена. Важность этих исследований высока: например, высокие маркеры костной резорбции говорят об увеличении риска патологического перелома в 2 раза.

Важно! Интерпретировать результаты лабораторной диагностики может только специалист! Так как, например, увеличение содержания кальция в крови может быть как «положительным» признаком, так и «отрицательным».

Лечение

Лечение, как уже было сказано, связано с причиной возникновения остеопороза. Важное место в лечении занимает физическая активность в сочетании с приемом кальция и витамина D.

Для профилактики остеопороза у женщин активно используется заместительная гормональная терапия.

Часто применяются препараты, которые останавливают резорбцию костной ткани (эстрогены, кальцитонины, бифосфонаты и др.).

Вторая группа препаратов – средства, стимулирующие костеобразование (анаболические гормоны, паратиреоидный гормон).

Третья группа – это разноплановые препараты, влияющие на метаболизм костной ткани (флавоноиды, оссеин-гидроксиапатитный комплекс и др.).

Профилактика остеопороза

Профилактика остеопороза имеет крайне важное социальное значение. Для этого должны проводиться скрининговые обследования пациентов, в частности женщин в постменопаузе и мужчин после 50 лет. Используются специальные опросники, денситометрия. При выявлении высокого риска развития остеопороза врач разъясняет пациенту необходимость приема тех или иных средств, важность здорового образа жизни, физической активности.

Первично, как правило, остеопороз диагностирует травматолог. Но часто для дальнейшей диагностики и лечения требуются врачи других специальностей. Так как причин развития остеопороза множество, требуется их выявить и назначить терапию основного заболевания. Так, например, в случае постменопаузального (климактерического) остеопороза требуется лечение у гинеколога – назначение ЗГТ (заместительной гормональной терапии). При правильном лечении первопричины (в данном случае необходимо бороться с гипоэстрогенией) появляется реальная возможность справиться со следствием – остеопорозом.