Эпилепсия: причины, симптомы, диагностика и лечение

Наиболее известным симптомом эпилепсии является внезапная утрата сознания, сопровождающаяся падением и судорожными сокращениями мышц тела и конечностей. Резкое нарушение сознания приводит к полной утрате человеком контроля над собственным телом: в начале приступа наблюдают длительное (тоническое) судорожное сокращение множества мышц, при котором все тело застывает в вынужденном положении, дыхание замирает и пациент может посинеть. В течение нескольких секунд тоническое напряжение мышц сменяется периодом регулярных (клонических) сокращений, при этом дергаются конечности, сгибается и разгибается туловище, лицо розовеет, может наблюдаться прикус языка и появление следов крови в слюне. Так как человек во время приступа себя не контролирует, может произойти непроизвольное выделение мочи и кала. Постепенно судорожные сокращения уменьшаются, и пациент приходит в сознание, причем еще некоторое время могут наблюдаться дезориентация и сонливость. Как правило, сами пациенты приступов не помнят (амнезия) и об их течении узнают от окружающих.

Однако, помимо описанного «классического» приступа, проявлений эпилепсии значительно больше. Симптомы эпилепсии включают в себя различные варианты нарушения сознания, двигательные, чувствительные, вегетативные и психические проявления, сочетающиеся между собой или сменяющие друг друга в течение приступа – в зависимости от формы эпилепсии у конкретного человека.

Так, кроме «больших приступов» встречается абсансная эпилепсия, при которой сознание нарушается кратковременно и неглубоко: человек не падает, а лишь замирает на несколько секунд (абсанс). При восстановлении сознания он продолжает ту же деятельность, при выполнении которой его застал приступ, окружающие могут даже не заметить изменений, решив, что человек задумался. Другим симптомом приступа с нарушением сознания может быть псевдоцеленаправленная деятельность: внешне может казаться, что человек занят бытовой активностью, однако на самом деле стереотипные действия руками (например, открывание-закрывание ящиков стола) или пританцовывание на одном месте являются автоматизированными движениями в структуре эпилептического приступа.

Двигательные нарушения при эпилептических приступах очень разнообразны. Оральные автоматизмы проявляются причмокиванием, жевательными или глотательными движениями, а вовлечение мимической мускулатуры лица приводит к гримасничанью. Сокращение мышц шеи приводит к насильственному повороту или наклону, запрокидыванию головы. Фокальные приступы могут сопровождаться судорожными сокращениями в одной группе мышц и приводить к подергиванию руки или вычурным движениям в ней. Сознание при этом может быть не нарушено, и пациент наблюдает движения руки, практически не контролируя их и дожидаясь окончания приступа.

Чувствительные расстройства в структуре приступа могут восприниматься человеком как ощущение холода или жара, возникающего в той или иной области тела. Как правило, по аналогии с двигательными нарушениями такие ощущения носят односторонний характер, склонны распространяться на соседние участки тела с вовлечением целой конечности и даже половины тела. Отдельного упоминания заслуживают обманы восприятия – осязательные, обонятельные, зрительные и слуховые эпилептические феномены: человек в начале приступа может чувствовать резкий неприятный запах, ощущать сильный вкус металла во рту, слышать различные не существующие в реальности звуки и видеть световые вспышки, зигзаги.

Проявления вегетативной дисфункции при эпилептическом приступе включают изменение цвета кожного покрова (резкое побледнение или покраснение, например, одной стороны тела), внезапную потливость, появление «гусиной кожи». Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем наблюдают изменение частоты дыхательных движений, учащение сердцебиения и пульса, повышение артериального давления. Также возможно усиление перистальтики кишечника, проявляющееся характерными звуками.

Психические изменения в начале или на протяжении эпилептического приступа индивидуальны и могут проявляться галлюцинациями, иллюзиями, психомоторным и речевым возбуждением, агрессией или чувством страха, паники. Также встречаются случаи с развитием внезапного чувства тоски, надвигающегося «конца мира».

Приступы сами по себе не приводят к каким-либо тяжелым последствиям, единственным грозным осложнением является эпилептический статус – состояние, при котором приступы следуют один за другим и между ними человек не приходит в сознание. Кроме того, отсутствие самоконтроля при внезапной потере сознания или на фоне неконтролируемых движений может стать причиной тяжелой травмы или утопления.

Развитие эпилептических приступов связано с возникновением в головном мозге очага ненормальной генерации электрических (эпилептических) разрядов группами нейронов и распространением этих разрядов в соседние области мозга. В зависимости от области, в которой возникает и распространяется эпилептический разряд, проявляются и сменяют друг друга те или иные симптомы во время приступа.

В качестве причин возникновения таких очагов могут выступать структурные нарушения вещества головного мозга: травма, инсульт, кортикальная дисплазия, опухоль. Другими причинами могут быть инфекционные заболевания (энцефалит, респираторная инфекция с высокой температурой у детей), метаболические нарушения (например, осложнения сахарного диабета), интоксикации (алкоголь, наркотические вещества), генетические и аутоиммунные заболевания, а также сочетания перечисленных факторов. В некоторых случаях причину развития эпилепсии установить не удается.

В диагностике эпилепсии главным этапом является консультация врача, так как это заболевание часто не сопровождается какими-либо изменениями, которые можно выявить с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ), анализов, электроэнцефалографии (ЭЭГ). Подробное описание приступа и последовательности развития симптомов позволяет врачу установить область головного мозга, в которой появляются эпилептические разряды, и отследить их распространение по другим областям, правильно классифицировать вид эпилепсии. Поэтому значительную часть консультации занимает подробный опрос пациента и его родственников, а также анализ имеющейся медицинской документации. Как правило, сам пациент не помнит течения приступов и рассказывает о них со слов окружающих людей, которые видели симптомы. Здесь важным фактором качественной диагностики выступают видеозаписи приступов: при визуальной самостоятельной оценке врачу легче распознавать сопровождающие их феномены.

При встрече с эпилептологом важно точное описание обстоятельств развития первого приступа – например, его связь с каким-либо острым заболеванием, состоянием опьянения, длительным отказом ото сна, провокацией мелькающим светом, интенсивной физической нагрузкой, связанной с учащенным дыханием, и т. п. История течения приступов, их частота и связь с какими-либо факторами, лечением (или ее отсутствие), а также история семьи (семейный анамнез) пациента помогают врачу установить предположительную причину развития эпилепсии и определить дальнейшую тактику обследования и лечения.

В некоторых случаях требуется привлечение других специалистов. Например, когда приступы имеют черты обморока (синкопе), возможна их связь с заболеванием сердца, и тогда врач порекомендует консультацию кардиолога. Приступы неэпилептической природы, имеющие характер функциональных или истерических, связанные с психическими нарушениями, требуют участия психиатра.

При обследовании для выявления структурной и некоторых других видов эпилепсии назначают МРТ головы: с помощью специальных протоколов можно определить аномалии развития коры головного мозга (дисплазию), очаги его повреждения (как следствие травмы, перенесенного инсульта, демиелинизирующего процесса), признаки опухолевого роста или воспалительного заболевания. В случае выявления при осмотре признаков заболеваний, вызванных нарушением обмена веществ и сопровождающихся эпилептическими приступами, врач может рекомендовать анализы крови для определения, например, уровней гормонов щитовидной железы, витаминов и других показателей.

Для регистрации характерных эпилептических изменений используют электроэнцефалографию (ЭЭГ) – метод записи электрической активности групп клеток головного мозга. В рутинной практике, как правило, назначают короткую запись ЭЭГ (в течение нескольких минут) с проведением провокационных проб: просят часто дышать, стимулируют вспышками света с разной частотой, для того чтобы выявить ненормальную реакцию головного мозга и зафиксировать ее на записи энцефалограммы. Однако при наличии приступов рекомендуется проводить более длительную запись ЭЭГ – в течение 4, 12 часов и даже на протяжении суток. Это полезно для сбора более полных данных об изменении электрической активности мозга в разных состояниях: при бодрствовании, во сне, при физической активности. Также полезным дополнением к длительной ЭЭГ является видеомониторинг – видеозапись пациента, синхронизированная с записью ЭЭГ. Этот метод позволяет врачу-эпилептологу сопоставить клиническое (наблюдаемое на видеозаписи) развитие приступа с синхронным изменением электрической активности головного мозга и качественно определить вид эпилепсии с назначением соответствующего лечения.

Следует подчеркнуть, что диагноз эпилепсии – клинический и может быть установлен только при повторяющихся приступах. Это означает, что при выявлении типичных эпилептических изменений на ЭЭГ у человека, который не переносил приступов ни разу в жизни, диагноз эпилепсии не может быть установлен и тем более в таком случае не может быть назначено лечение. Кроме того, единственный в жизни приступ требует дальнейшего наблюдения и обследования с подозрением на эпилептическую его природу.

Лечение эпилепсии зависит от ее вида и тяжести течения. Для снижения частоты и полного прекращения приступов используют несколько групп препаратов-антиконвульсантов, подбор которых осуществляет врач после установления диагноза эпилепсии с учетом всех возможных нюансов применения конкретного лекарства. Идеальной ситуацией считают использование одного препарата в минимальной эффективной дозе, на фоне применения которого достигается полное отсутствие приступов. В части случаев врачу приходится использовать высокие дозы одного препарата или комбинировать несколько средств для достижения устойчивого эффекта.

Для максимальной эффективности терапии с использованием минимальных доз лекарств применяют лекарственный мониторинг: делают анализ крови до приема и вскоре после приема антиконвульсанта для измерения его уровня в крови и принятия решения об увеличении дозы или о смене препарата. Около трети случаев эпилепсии недостаточно поддаются или вовсе не поддаются консервативной терапии. В качестве альтернативы неэффективному приему лекарств в современных условиях возможно использование электрических стимуляторов блуждающего нерва (vagus nerve stimulation, VNS) или глубокой стимуляции головного мозга (deep brain stimulation, DBS). Также существует хирургический метод лечения эпилепсии – удаление эпилептогенного очага с помощью нейрохирургической операции.

Во время приступа эпилепсии специфического лечения не требуется – следует оказывать помощь и дожидаться его окончания. Необходимо исключить риск получения человеком травмы – убрать все опасные предметы, подложить мягкие вещи под голову, придерживать пациента в положении на боку, чтобы вероятные рвотные массы и ранее кем-то помещенные в рот посторонние предметы, таблетки не попали в воздушные пути. Не следует применять физическую силу для удержания конечностей: тем самым можно причинить травму. Кроме того, нельзя что-либо засовывать в рот (в том числе лекарства) и разжимать зубы: это опасно как для пациента, так и для оказывающего помощь, к тому же бессмысленно.

В тонической фазе приступа дыхание может некоторое время отсутствовать не потому, что «запал» язык, а вследствие продолженного сокращения дыхательных мышц грудной клетки, в клонической же фазе дыхание восстанавливается самостоятельно. После восстановления сознания человек может быть дезориентирован – в таком случае следует дождаться врача или убедиться в полной адекватности пациента окружающей обстановке.

Профилактика эпилепсии заключается в предотвращении развития состояний, которые ее провоцируют. Это, в частности, предотвращение травм головы, снижение риска травм во время родов, использование вакцинации для контроля инфекционных процессов, регулярная диспансеризация для раннего выявления онкологического процесса, отказ от чрезмерного употребления алкоголя и т. д. Общими рекомендациями для снижения риска развития приступа при установленном диагнозе эпилепсии являются отказ от приема алкоголя и психостимулирующих средств, соблюдение гигиены сна (депривация сна – важный провоцирующий фактор), а также обязательные аэробные нагрузки: доказан эффект снижения количества приступов на фоне регулярных физических тренировок.

Если у конкретного пациента выявлены факторы провокации приступа (проэпилептогенные триггеры – например, яркий или контрастный свет, мелькание предметов за окном транспорта), следует избегать ситуаций, в которых высока вероятность встречи с такими факторами, или использовать соответствующие приемы (например, надевать очки с затемнением, закрывать один глаз, отворачиваться).

Диагностику и лечение эпилепсии осуществляет врач-невролог, специализирующийся в области эпилептологии (эпилептолог) и владеющий навыками интерпретации ЭЭГ.