Коклюш – острое инфекционное заболевание верхних дыхательных путей, вызванное палочкой Bordetella pertussis. Оно передается воздушно-капельным путем и в первую очередь характеризуется сильным мучительным приступообразным кашлем при невысокой или нормальной температуре тела. Инкубационный период заболевания – от 3 до 14 дней (в среднем 7–8).
Прививка от коклюша входит в список обязательных в России, включена в календарь прививок. Привитые дети болеют редко или не тяжело. Но уже спустя 3 года после последней ревакцинации (в 11–15 лет) появляется риск заражения, и с течением времени он растет. Ранее перенесенное заболевание также не дает стойкого иммунитета. Самую большую опасность коклюш представляет для детей в возрасте до 1 года – возможен летальный исход. Каждые 2–3 года отмечается подъем заболеваемости.
Симптомы
Симптомы коклюша зависят от стадии заболевания и формы его течения (легкая, средней тяжести, тяжелая, абортивная, атипичная).
Первая стадия заболевания – катаральная (предсудорожная). Она продолжается от 3 до 14 дней. На этой стадии большинство людей принимают коклюш за обычное ОРВИ. Температура тела повышается редко, только до субфебрильных цифр (от 37,1 до 38°С). Могут быть незначительные слизистые выделения из носа, першение и боль в горле. Основной симптом – сухой, непродуктивный (мокрота не отделяется) кашель, который более выражен в вечерние и ночные часы. Причем, несмотря на симптоматическую терапию, кашель только усиливается. Кожа лица бледная, немного отечная. Отмечается некоторая слабость, потеря аппетита. Затем общее состояние улучшается, а кашель становится все сильнее, он не отвечает на симптоматическое (отхаркивающие, разжижающие мокроту средства) лечение.
Вторая стадия заболевания – период спазматического кашля (судорожный). Он длится от 2–3 недель до полутора месяцев и дольше. Кашель становится приступообразным. Приступ начинается с першения в горле, затем на выдохе следуют последовательно несколько кашлевых толчков, между которыми больной не может сделать вдох. После этого следует резкий интенсивный затрудненный вдох, сопровождающий свистом (реприз). Такие циклы могут повторятся от 2 до 15 раз подряд и заканчиваются выделением небольшого количества густой слизистой («стекловидной») мокроты, а иногда – приступом рвоты. В мокроте могут появляться прожилки крови. Симптомы нарастают и достигают своего максимума на 2-й неделе судорожного периода. Приступы кашля наиболее выражены в ночное время. Их провоцируют физическая или эмоциональная нагрузка, смех, разговор, раздражающая (холодная, горячая, кислая, сладкая, острая) пища, сухой воздух.
Из-за приступов кашля повышается внутрибрюшное давление, напрягаются мышцы, происходит сильное натуживание. Это может вызвать покраснение лица, набухание шейных вен, кровоизлияния в белки глаз, кожу, непроизвольные мочеиспускание и дефекацию, сильное потоотделение, выпячивание и ущемление паховой и пупочной грыж, подъем артериального давления, сердцебиение, потерю сознания, задержку дыхания (апноэ), в том числе во сне, кровоизлияние в мозг и нарушения мозгового кровообращения, эмфизему легких, также после приступа появляется чувство усталости.
При атипичных формах коклюша (абортивной, стертой) могут отсутствовать репризы, продолжительность судорожного периода может сокращаться до недели (или он вовсе отсутствует).
Диагностика коклюша у взрослых всегда запаздывает. Пациента долго лечат от ОРВИ, бронхита. Антибиотики часто также не оказывают никакого эффекта. Заподозрить коклюш можно, если нет температуры, симптомов интоксикации (ломота, боли в мышцах и голове и т.п.), насморк слабый или отсутствует, а кашель сухой, интенсивный, усиливается ночью и не реагирует на симптоматическое и антибактериальное лечение, становится все сильнее. Затем кашель приобретает характерный приступообразный характер.
Причины
Заражение происходит воздушно-капельным путем (при вдыхании вместе с воздухом частичек слюны и слизи, попавших в окружающую среду от больного при кашле) при непосредственном (дистанция менее 2 метров) контакте с больным. Bordetella pertussis мало устойчива в окружающей среде, поэтому заражения через предметы обихода (посуду и т. п.) не происходит. Восприимчивость к инфекции очень высокая, то есть болезнь крайне заразна.
Возбудитель коклюша поражает реснички эпителия дыхательных путей, нарушая выведение мокроты. Кроме того, он вырабатывает экзотоксин, который провоцирует развитие спазма бронхов и раздражение чувствительных окончаний блуждающего нерва. Блуждающий нерв передает сигнал в кашлевой центр головного мозга, вызывая длительное его возбуждение. Поэтому воспалительный процесс в дыхательной системе может уже угаснуть, а кашель остаться (до 6 месяцев) из-за наличия очага возбуждения в головном мозге. Такой рефлекторный кашель может возникать в ответ на физические или эмоциональные раздражители. Кроме того, возбуждение от дыхательного центра часто распространяется на соседние области головного мозга, которые отвечают за рвотный рефлекс, воздействие на сердечно-сосудистую систему, иннервацию скелетной мускулатуры.
Диагностика
Подозрение на коклюш возникает у врача при наличии характерной клинической симптоматики (сильный, длительный кашель с репризами без ответа на терапию) и при прослушивании легких пациента, а также по рентгенологическим признакам (рентген делают в случае подозрения на воспаление легких, но признаков пневмонии не обнаруживают). Общий анализ крови малоинформативен: в некоторых случаях без отклонений, иногда – умеренно повышенное количество лимфоцитов и лейкоцитов, при этом показатели СОЭ, как правило, в норме.
Подтверждается диагноз только лабораторными методами. Анализ венозной крови методом ИФА (иммуноферментного анализа) выявляет в крови антитела класса IgM (в начале болезни) и IgG (в поздние сроки заболевания). Методом ПЦР исследуют соскоб с задней стенки глотки на наличие ДНК возбудителя коклюша. Также используют посев на питательную среду материала, взятого с помощью «кашлевых пластинок» и заднеглоточного тампона.
Лечение
Обычно лечение проводят на дому. Взрослых пациентов госпитализируют при наличии серьезных осложнений (нарушения мозгового кровообращения, апноэ во сне и т. п.) и при тяжелых формах коклюша (когда приступы кашля случаются 40–50 раз в сутки и более).
На ранних сроках заболевания (первые 10 дней), если удается выявить возбудителя, назначают антибиотики, в основном из группы макролидов, в течение 5 дней. В спазматическом периоде назначение антибиотиков считается нецелесообразным. Назначают их в этот период только для предотвращения распространения заболевания (например, при наличии дома грудных детей) и при присоединении вторичной инфекции (если мокрота гнойная, зеленая), в случае пневмонии. Решает вопрос о необходимости антибиотикотерапии врач.
Показаны ингаляции через небулайзер с гормонами (будесонид). Могут быть использованы препараты, улучшающие проходимость бронхов: эуфиллин, также препараты амброксола. Иногда требуется назначение глюкокортикоидов.
Назначают противокашлевые средства центрального действия (бутамират), которые блокируют кашлевой рефлекс. Также врач может выписать препараты бензодиазепинового ряда, барбитураты для снижения возбудимости ЦНС.
Для уменьшения отечности назначают антигистаминные средства.
В случае выраженных нарушений дыхания и кислородного голодания применяют кислородотерапию (оксигенотерапию).
Больному становится легче в прохладном и влажном воздухе, поэтому надо часто проветривать помещение, увлажнять воздух, рекомендуется гулять даже в мороз (до -10–12°С). Больному следует обеспечить щадящий режим, исключить физическое и эмоциональное перенапряжение, которое способно спровоцировать приступ кашля. Назначается диета: дробное питание с исключением холодного, горячего, острого, сладкого, кислого, соленого. Теплое питье.
Тепловые процедуры (горячие ингаляции, баня) не рекомендуются.
Лечением коклюша у взрослых занимается терапевт. Может потребоваться консультация инфекциониста, пульмонолога и невропатолога.
